ASKEP ANTENATAL CARE

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Masalah kematian ibu dan bayi di Indonesia yang masih tinggi merupakan focus utama pemecahan masalah kesehatan di Indonesia. Menurut survey Demografi Kesehatan Indonesia pada tahun 1997 Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia adalah 334 per 100 000 kelahiran hidup dan Angka Kematian Bayi adalah 52 per 1000 kelahiran hidup, Angka Kematian Neonatal adalah 25 per 1000 kelahiran hidup (Standar Pelayanan Kebidanan, DepKes RI, 2001 dan Saifuddin, 2002). Selanjutnya angka kematian tersebut mengalami penurunan yang lambat menjadi sebanyak 307 / 100.000 KH untuk AKI dan AKB sebanyak 35 / 1000 KH ( SDKI 2002 / 2003 ).

Penyebab secara langsung tingginya AKI adalah perdarahan post partum, infeksi, dan preeklamsi/eklamsia. Dari 5.600.000 wanita hamil di Indonesia, sejumlah 27 % akan mengalami komplikasi atau masalah yang bisa berakibat fatal (Survey Demografi dan kesehatan, 1997). Kehamilan dapat berkembang menjadi masalah atau membawa resiko bagi ibu. WHO memperkirakan bahwa sekitar 15 % dari seluruh wanita yang hamil akan berkembang menjadi komplikasi yang berkaitan dengan kehamilannya serta dapat mengancam jiwanya. Sebagian besar penyebab tersebut dapat dicegah melalui pemberian asuhan kehamilan yang berkualitas.

Asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetric untuk optimalisasi luuaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantaurutin selama kehamilan. Agar dapat memberikan asuhan keperawatan sebaik-baiknya, perlu mengetahui gejala-gejala dini penyebab serta permasalahan dalam kehamilan. Asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses serta asuhan keperawatan yang ditujukan untuk meningkatkan, mencegah, mengatasi, dan memulihkan kesehatan pada ibu hamil. Kita juga mengetahui bahwa peran perawat yang paling utama adalah melakukan promosi dan pencegahan terjadinya gangguan kesehatan baik pada janin maupun ibu hamil, sehingga dalam hal ini ibu hamilt perlu diberikan pendidikan kesehatan yang efektif guna meningkatkan kualitas kesehatannya.

 

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Pengertian

Asuhan antenatal adalah suatu program terencana berupa observasi, edukasi, dan penanganan medic pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan.

Asuhan antenatal adalah pengawasan terhadap kehamilan untuk mendapatkan informasi mengenai kesehatan umum ibu, menegakkan secara dini penuyakit yang menyertai kehamilan, menegakkan secara dini komplikasi kehamilan, dan menetapkan resiko kehamilan (resiko tinggi, resiko meragukan, resiko rendah). Asuhan antenatal juga untuk mempersiapkan persalinan menuju kelahiran bayi yang baik (weel born baby) dan kesehatan ibu yang baik (well health mother), mempersiapkan pemeliharaan bayi dan laktasi, memfasilitasi pulihnya kesehatan ibu yang optimal pada saat akhir kala nifas. ( gawat darurat obstetri – ginekologi dan obstetric - ginekologi social untuk profesi, 2004)

B.     Tujuan

Menurut buku Maternal dan Neonatal, (Saifudin Abdul Bari, 2002:67), tujuan Ante Natal Care (ANC) adalah:

1.      Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi.

2.      Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu dan bayi.

3.      Mengenali secara diri adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan.

4.      Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin.

5.      Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI eksklusif.

6.      Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal

C.    Kunjungan Ante Natal Care (ANC)

Kunjungan ibu hamil adalah kontak ibu hamil dengan tenaga profesional untuk mendapatkan pelayanan Ante Natal Care (ANC) sesuai standar yang ditetapkan. Istilah kunjungan disini tidak hanya mengandung arti bahwa ibu hamil yang berkunjung ke fasilitas pelayanan, tetapi adalah setiap kontak tenaga kesehatan baik diposyandu, pondok bersalin desa, kunjungan rumah dengan ibu hamil tidak memberikan pelayanan Ante Natal Care (ANC) sesuai dengan standar dapat dianggap sebagai kunjungan ibu hamil (Depkes RI, 2001:31).

Selama melakukan kunjugan untuk asuhan antenatal, para ibu akan mendapatkan serangkaian pelayanan yang terkait dengan upaya memastikan ada atau tidaknya kehamilan dan penelusuran berbagai  kemungkinan adanya penyulit atau gangguan kesehatan selama kehamilan yang mungkin dapat mengganggu kuliatas dan luaran kehamilan. Identifikasi kehamilan diperoleh melalui pengenalan perubahan anatomic dan fisologis kehamilan seperti yang telah diuraikan sebelumnya. Bila diperlukan, dapat dilakukan uji hormonal kehamilan dengan menggunakan metode yang tersedia.

Bila kehamilan termasuk resiko tinggi perhatian dan jadual kunjungan harus lebih ketat. Namun, bila kehamilan normal jadual asuhan cukup empat kali (K1, K2, K3 dan K4).

      Kunjungan ibu hamil Kl

Kunjungan baru ibu hamil adalah kunjungan ibu hamil yang pertama kali pada masa kehamilan. Anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik & obstetri, Pemeriksaan lab., Antopo metri, penilaian resiko kehamilan, KIE.

      Kunjungan II/ Kunjungan ulang ( 28 – 32 pekan )

Kunjungan ulang adalah kontak ibu hamil dengan tenaga kesehatan yang kedua dan seterusnya, untuk mendapatkan pelayanan antenatal sesuai dengan standar selama satu periode kehamilan berlangsung. Anamnesis, USG, Penilaian resiko kehamilan, Nasehat perawatan payudara & Senam hamil), TT I

      Kunjungan III ( 34 pekan)

 Anamnesis, pemeriksaan ulang lab. TT II

      K4 (Kunjungan 4)

Anamnesis , perawatan payudara & persiapan persalinan kecuali jika ditemukan kelainan / faktor risiko yang memerlukan penatalaksanaan medik lain, pemeriksaan harus lebih sering dan intensif. K4 adalah kontak ibu hamil dengan tenaga kesehatan yang ke empat atau lebih untuk mendapatkan pelayanan Ante Natal Care (ANC) sesuai standar yang ditetapkan dengan syarat:

1.      Satu kali dalam trimester pertama (sebelum 14 minggu).

2.      Satu kali dalam trimester kedua (antara minggu 14-28)

3.      Dua kali dalam trimester ketiga (antara minggu 28-36 dan setelah minggu ke 36).

4.      Pemeriksaan khusus bila terdapat keluhan-keluhan tertentu

Dari satu kunjungan kekunjungan berikutnya sebaiknya dilakukan pencatatan:

·         Keluhan yang dirasakan ibu hamil

·         Hasil pemeriksaan setiap kunjungan

-          Umum

§  Tekanan darah

§  Respirasi

§  Nadi

§  Temperature suhu

-          Abdomen

§  Tinggi fundus uuteri

§  Letak janin setelaha 34 minggu

§  Presentasi janin

§  Denyut jantung janin

-          Pemeriksaan tambahan

§  Proteinuria

§  Glukosuria

§  Keton

D.    Penatalaksanaan Ante Natal Care (ANC)

Pelayanan Ante Natal Care (ANC) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada ibu selama kehamilannya sesuai dengan standar pelayanan Ante Natal Care (ANC), selengkapnya mencakup banyak hal yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik baik umum dan kebidanan, pemeriksaan laboratorium atas indikasi serta intervensi dasar dan khusus sesuai dengan resiko yang ada. Namun dalam penerapan operasionalnya dikenal standar minimal ”7T” untuk pelayanan Ante Natal Care (ANC) yang terdiri atas:

      (Timbang) berat badan

Ukuran berat badan dalam kg tanpa sepatu dan memakai pakaian yang seringan-ringannya. Berat badan kurang dari 45 kg pada trimester III dinyatakan ibu kurus kemungkinan melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah.

      (Ukur (tekanan) darah

Untuk mengetahui setiap kenaikan tekanan darah pada kehamilan dan mengenali tanda-tanda serta gejala preeklamsia lainnya, serta mengambil tindakan yang tepat dan merujuknya.

      Ukur (tinggi) fundus uteri

Pemeriksaan abdominal secara seksama dan melakukan palpasi untuk memperkirakan usia kehamilan; serta bila umur kehamilan bertambah, memeriksa posisi, bagian terendah janin dan masuknya kepala janin ke dalam rongga panggul, untuk mencari kelainan serta melakukan rujukan tepat waktu.

      Pemberian imunisasai (Tetanus Toksoid) TT lengkap untuk mencegah tetanus neonatorum.

Antigen	Interval (selang waktu minimal)	Lama perlindungan	% Perlindungan
TT 1	Pada kunjungan antenatal pertama	-	-
TT 2	4 minggu setelah TT 1	3 tahun	80
TT 3	1-6 bulan setelah TT 2	5 tahun	95
TT 4	1 tahun setelah TT 3	10 tahun	95
TT 5	1 tahun setelah TT 4	25tahun/ seumur	99

       Tabel 1  Jadwal Pemberian Imunisasi TT

Keterangan :   apabila dalam waktu tiga (3) tahun WUS tersebut melahirkan maka bayi yang dilahirkan akan terlindungi dari tetanus neonatorum

1.      Pemberian (tablet besi) minimnal 90 tablet selama kehamilan

2.      (Tes)  terhadap penyakit menular seksual

      Melakukan pemantauan terhadap adanya PMS agar perkembangan janin berlangsung normal.

1.      (Temu)  wicara dalam rangka pensiapan rujukan.

Memberikan saran yang tepat kepada ibu hamil, suami serta keluarganya tentang tanda-tanda resiko kehamilan. (Depkes RI, 2001:23)

E.     Penyakit  Penyerta Pada Ibu Hamil

Penyakit-penyakit yang sering terjadi pada wanita hamil, antara lain :

1.    Diabetes melitus

Sebanyak lima persen dari setiap kehamilan yang terjadi, berisiko mengalami diabetes gestasional. Ini adalah kondisi sementara pada ibu hamil, ketika tubuh tidak cukup memproduksi  insulin selama kehamilan.

Dugaan adanya kencing manis pada ibu hamil apabila :

1)        Ibu pernah mengalami beberapa kali kelahiran bayi yang besar dengan berat badan lahir bayi lebih dari 4000 gram.

2)        Pernah mengalami kematian janin dalam rahim pada kehamilan minggu-minggu terakhir.

3)        Ditemukan glukosa dalam air seni (pemeriksaan laboratorium), yang disebut glikosuria.

Pengaruh kencing manis terhadap kehamilan tergantung pada berat ringannnya penyakit, pengobatan dan perawatannya. Pengobatan kencing manis menjadi lebih sulit karena pengaruh kehamilan. Kehamilan akan memperberat kencing manis dan memperbesar kemungkinan timbulnya komplikasi seperti koma (ibu tidak sadar).

Bahaya yang dapat terjadi antara lain :

1)      Persalinan premature (belum cukup bulan, kurang dari 37 minggu).

2)      Hydramnion

3)      Kelainan bawaan

4)      Kelahiran bayi dengan berat badan lebih dari 4000 gram

5)      Kematian janin dalam kandungan sesudah kehamilan minggu ke-36.

6)      Kematian bayi perinatal (yaitu: bayi lahir kemudian mati pada umur kurang dari 7hari).

Kebutuhan pertolongan medik :

1)      Perawatan kehamilan yang terus dilakukan bersama dengan dokter spesialis penyakit dalam dan dokter spesialis anak.

2)   Persalinan diakhiri 2-3 minggu lebih cepat karena ada kemungkinan janin mati menjelang akhir kehamilan.

3)   Bayi langsung ditangani oleh dokter spesialis anak dan dirawat sebagai bayi premature, meskipun berat badannya lebih dari cukup.

2.      Anemia (kurang darah)

Sebagian besar wanita hamil berisiko menderita anemia dengan gejala cepat lelah, nafas pendek, dan sering pusing. Gangguan ini bisa disebabkan karena kekurangan zat besi. Pada masa kehamilan zat besi sangat diperlukan untuk memproduksi sel-sel darah merah janin sehingga kebutuhan akan zat besi bertambah dua kali lipat.

Anemia pada wanita hamil juga bisa disebabkan oleh kekurangan asam folat. Akibat kekurangan asam folat, janin bisa mengalami risiko kecacatan otak dan sumsum tulang belakang. Anemia juga dapat meningkatkan risiko penyakit infeksi setelah melahirkan. Pada kondisi ini wanita hamil disarankan untuk mengatur nutrisi pada makanannya atau bila perlu mengkonsumsi suplemen zat besi dan asam folat selama hamil.

Keluhan yang dirasakan ibu hamil, adalah:

a)      Lemas badan, lesu, lekas lelah.

b)      Mata berkunang-kunang.

c)      Jantung berdebar.

Bila diperiksa melalui tes laboratorium didapatkan kadar hemoglobin (Hb) dalam darah kurang dari 11gr % (ICD X).

Adapun pengaruh anemia terhadap kehamilan antara lain:

a)      Menurunkan daya tahan ibu hamil sehingga ibu mudah sakit

b)      Menghambat pertumbuhan janin, sehingga bayi lahir dengan berat badan rendah.

c)      Persalinan premature

Bahaya yang dapat terjadi pada kehamilan dengan anemia berat, yaitu Hb kurang dari 6 gram % :

a.    Kematian janin dalam kandungan.

b.    Persalinan premature, pada kehamilan kurang dari 37 minggu.

c.    Persalinan lama.

d.   Perdarahan pasca persalinan.

Kebutuhan pertolongan medic :

a)    Perawatan antenatal yang teratur, pemberian gizi seimbang.

b)   Pemberian obat-obatan, tablet zat besi. Ibu hamil mungkin membutuhkan :

§  Perawatan di rumah sakit, pemeriksaan penyebab penyakit yang lain, misalnya : cacing, malaria atau yang laiinya.

§  Pemberian tambahan darah (transfusi)

c)    Persalinan dengan tindakan tarikan cunam / tarikan vakum.

d)   Setelah persalinan membutuhkan perawatan ibu dan bayi premature.

3.      Tuberkolosis paru

Penyakit ini biasa dialami oleh ibu hamil apabila pada riwayat sebelumnya ibu hamil tersebut pernah mengalami penyakit TBC atau dalam tahap terapi penyembuhan penyakit TBC. Pada saat kehamilan daya pertahanan imunitas pada ibu hamil menurun sehingga memudahkan ibu hamil untuk terserang kembali.

Keluhan yang dirasakan antara lain :

1)      Batuk lama tidak sembuh-sembuh

2)      Tidak suka makan

3)      Badan lemah dan semakin kurus

4)      Batuk darah

Penyakit ini tidak berpengaruh secara langsung pada janin dan tidak memberikan penularan selama kehamilannya. Janin baru akan ditularkan setelah dilahirkan. Bila tuberkulosa / TBC sudah berat dapat menurunkan kondisi tubuh ibu hamil, tenaga dan termasuk ASI ikut berkurang. Bahkan ibu dianjurkan untuk tidak memberi ASI kepada bayinya secara langsung.

Bahaya yang dapat terjadi bila tuberkulosa paru tambah berat :

a)      Dapat terjadi keguguran

b)      Bayi lahir belum cukup bulan

c)      Janin mati dalam kandungan

Kebutuhan pertolongan medic:

a)    Perawatan kehamilan harus teratur

b)   Pemberian obat-obatan

c)    Persalinan dipercepat / dibantu dengan tindakan tarikan cunam atau tarikan vakum.

d)   Perawatan bayi : Bila penyakit tuberkulosa ibu sedang aktif, bayi dirawat secara terpisah dari ibunya, agar tidak terjadi penularan.

F.     Perubahan fisiologis pada ibu hamil

      Perubahan fisiologis dibagi menjadi perubahan yang dapat dilihat dan perubahan yang tidak dapat dilihat.

Perubahan yang dapat dilihat meliputi:

1)      Berat badan

a)      Peningkatanberatbadan : 25% darisebelumhamil (rata-rata 12,5 kg)

b)      Pada trimester II dan III : 0,5 Kg / minggu

c)      Pengaruh dari pertumbuhan janin, pembesaran organ maternal, penyimpangan lemak dan protein dan peningkatan volume darah dan cairan interstisial pada maternal.

2)      Perubahan pada kulit.

            Terjadi hiperpigmentasi, yaitu kelebihan pigmen di tempat tertentu. Pada wajah, pipi dan hidung mengalami hiperpigmentasi sehingga menyerupai topeng (Kloasmagravidarum). Pada daerah areola mamae dan putting susu, daerah yang berwarna hitam di sekitar putting susu akan menghitam. Sekitar areola yang biasanya tidak berwarna akan berwarna hitam. Hal ini disebut areola mamae sekunder.

Putting susu menghitam dan membesar sehingga lebih menonjol. Pada area suprapubis, terdapat garis hitam yang memanjang dari atas sympisis sampai pusat. Warnanya lebih hitam dibandingkan sebelumnya, muncul garis baru yang memenjang di tengah atas pusat (lineanigra).

Pada perut, selain hiperpigmentasi, terjadi striegravidarum yang merupakan garis pada kulit. Terdapat dua jenis striegravidarum, yaitu strielivide (garis yang berwarna biru) dan striealbikan (garis yang berwarna putih).

Hal ini terjadi karena pengaruh melanophore stimulating hormone lobushipofisis anterior dan pengaruh kelenjar suprarenalis.

3)      Perubahan kelenjar.

Kelenjar gondok membesar sehingga leher ibu berbentuk seperti leher pria. Perubahan ini tidak selalu terjadi pada wanita hamil.

4)      Perubahan payudara

Perubahan ini pasti terjadi pada wanita hamil karena dengan semakin dekatnya persalianan, payudara menyiapkan diri untuk memproduksi makanan pokok untuk bayi setelah lahir.

Perubahan yang terlihat pada payudara adalah:

a)      Payudara membesar, tegang, dan sakit.

b)      Vena dibawah kulit payudara membesar dan terlihat jelas.

c)      Hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting susu serta muncul areola mamae sekunder.

d)     Kelenjar motgomery yang terletak di bawah areola mamae membesar dan kelihatan dari luar. Kelenjar motgomery mengeluarkan lebih banyak cairan agar putting susu selalu lembab dan lemas sehingga tidak menjadi tempat berkembang biak bakteri.

e)      Payudara ibu mengeluarkan cairan apabila dipijat mulai kehamilan 16 minggu, cairan yang dikeluarkan jernih. Pada kehamilan 16 minggu sampai 32 minggu, warna cairan agak putih seperti air susu yang sangat encer. Dari kehamilan 32 minggu sampai anak lahir, cairan yang keluar lebih kental, berwarna kuning, dan banyak mengandung lemak. Cairan ini disebut kolostrum.

5)      Perubahan perut.

            Semakin mendekati masa persalinan, perut semakin besar. Biasanya, hingga kehamilan empat bulan, pembesaran perutb elum kelihatan. Setelah kehamilan lima bulan, perut mulai kelihatan membesar. Saat hamil tua, perut menjadi tegang dan pusat menonjol keluar timbul striegravidarum dan hiperpigmentasi pada lineal beserta lineanigra.

6)      Perubahan alat kelamin luar.

Alat kelamin luar ini tampak hitam kebiruan karena adanya kongesti pada peredaran darah. Kongesti terjadi karena pembuluh darah membesar, darah yang menuju uterus sangat banyak, sesuai dengan kebutuhan uterus membesarkan dan member makanan janin. Gambaran mukosa vagina mengalami kongesti berwarna hitam kebiruan tersebut disebut tanda Chadwick.

7)      Perubahan pada tungkai.

Timbul varises pada sebelah atau keduabelah tungkai. Pada hamil tua, sering terjadi endema pada salah satu tungkai. Edema terjadi karena tekanan uterus yang membesar pada vena femoralis sebelah kanan atau kiri.

8)      Perubahan pada sikap tubuh.

Sikap tubuh itu menjadi lordosis karena perut yang membesar.

9)      Perubahan pada system respirasi

Kebutuhan oksigen meningkat 15%-20%, diafragma juga terdorong ke cranial, terjadi hiperventilasi, pernafasan dangkal (20-24x/menit) mengakibatkan komplikasi dada (chest compliance) menurun. Volume tidal meningkat. Volume residu paru (functional residual capacity) menurun. Kapasitas vital menurun.

      Perubahan yang tidak dapat dilihat:

1)      Perubahan pada alat pencernaan.

Alat pencernaan lebih kendur, peristaltic kurang baik, terjadi hipesekresi kelenjar dalam alat pencernaan sehingga menimbulkan rasa mual, muntah, hipersalivasi, dan lain-lain. Pristaltik yang kurang baik dapat menimbulkan konstipasi atau obstipasi.

2)      Perubahan pada peredaran pembuluh darah

a)      Perubahan pada darah. Volume darah semakin meningkat karena jumlah serum lebih besar daripada pertumbuhan sel darah sehingga terjadi pengenceran darah (hemodilusi). Masa puncak terjadi pada umur kehamilan 32 minggu. Serum darah (volume darah) bertambah 25-30%, sedangkan sel darah bertambah 20%. Curah jantung akan bertambah 30%. Bertambahnya hemodilusi darah mulai tampak pada umur kehamilan 16 minggu. Oleh karena itu, Ibu hamil yang mengidap penyakit jantung harus berhati-hati. Jumlah sel darah merah semakin meningkat, hal ini untuk mengimbangi pertumbuhan janin dalam rahim. Namun, pertambahan sel darah tidak seimbang dengan peningkatan volume darah sehingga terjadi hemodilusi yang disertai dengan anemia fisiologis.

b)      Perubahan pada jantung. Selama hamil, jantung memompa untuk dua orang, yaitu ibu dan janin. Bertambahnya cairan darah menambah volume darah, tetapi kepekatan darah berkurang dam pembuluh darah membesar. Oleh karena itu, kerja jantung bertambah berat.

c)      Perubahan tekanan darah. Biasanya, tekanan darah tidak tinggi meskipun volume darah bertambah, bahkan sedikit turun. Turunya tekanan darah ini disebabkan oleh kepekatan darah berkurang.

3)      Perubahan pada paru.

Paru juga bekerja lebih berat karena menghisap zat asam untuk kebutuhan ibu dan janin. Pada kehamilan tua posisi paru terdesak keatas akibat uterus membesar.

4)      Perubahan pada system perkemihan

Ginjal berfungsi mempertahankan keseimbangan elektrolit dan asam-basa, mengatur volume cairan ekstrasel, mengekskresikan produk sampah, dan menyimpan nutrient yang penting.

a)        Perubahan anatomi ginjal

Perubahan struktur ginjal merupakan akibat aktivitas hormonal (estrogen dan progesterone), tekanan yang timbul akibat pembesaran uterus, dan peningkatan volume darah. Sejak minggu ke-10 gestasi, pelvis ginjal dan ureter berdilatasi, karena ureter terkompresi antara uterus dan PAP. Perubahan ini membuat pelvis dan uterus mampu menampung urine dalam volume yang lebih besar dan juga memperlambat laju aliran urine.

Iritabilitas kandung kemih, nokturia, dan sering berkemih dan urgensi (tanpa disuria) umum dilaporkan pada awal kehamilan.

b)        Perubahan fungsi ginjal

Pada kehamilan normal, fungsi ginjal cukup banyak berubah, yaitu laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal meningkat pada awal kehamilan. Fungsi ginjal ini berubah akibat adanya hormone kehamilan, peningkatan volume darah, fostur ibu, aktivitas fisik, dan asupan makanan.

Ginjal berfungsi paling efisien pada posisi rekumben lateral dan paling tidak efisien pada posisi terlentang. Pada posiis terlentang, berat uterus akan menekan vena kava dan aorta, sehingga curah jantung menurun, tekanan darah ibu dan frekuensi jantung anak menurun (sindrom hipotensi), begitu juga volume darah ke ginjal menurun.

c)      Keseimbangan cairan dan elektrolit

Dalam keadaan normal, 500-900 mEq natrium dipertahankan selama masa hamil untuk memenuhi kebutuhan janin. Dapat terjadi hipovolemia berat dan penurunan perfusi plasenta akibat diet dan retriksi Na berlebihan. Terkadang tejadi edema fisiologis pada tungkai yang tidak memerlukan pengobatan. Pada ibu hamil reabsorbsi gula terganggu sehingga terjadi glikosuria.

5)      Perubahan pada system kardiovaskuler

Hipertrofi atau dilatasi ringan jantung mungkin disebabkan oleh peningkatan volume darah dan curah jantung. Karena diafragma terdorong keatas, jantung terangkat keatas dan berotasi ke depan dan kekiri. Peningkatan ini juga menimbulkan perubahan hasil auskultasi yang umum terjadi selama masa hamil. Perubahan pada auskultasi mengiringi perubahan ukuran dan posisi jantung.

a)    Tekanan darah

Tekanan darah arteri (arteri brakialis) dipengaruhi oleh usia, posisi ibu, kecemasan ibu, dan ukuran manset saat pengukuran tekanan darah. Posisi ibu mempengaruhi hasil karena posisi uterus menghambat aliran balik darah vena, dengan demi  kian curah jantung dan tekanan darah menurun. TD brakialis tertinggi saat wanita duduk, terendah saat wanita berbaring (posisi rekumben lateral kiri), dan pada posisi terlentang berada diantara keduanya. Selama pertengahan masa hamil, tekanan sistolik dan diastolic menurun 5-10 mmHg, kemungkinan hal ini disebabkan vasodilatasi perifer akibat perubahan hormonal.

Edema pada ekstremitas bawah dan varises terjadi akibat obstruksi vena illiaka dan vena kava superior oleh uterus. Hal ini juga menyebabkan tekanan vena meningkat.

b)      Volume dan komposisi darah

Volume darah meningkat sekitar 1500 mL (dengan penambahan berat badan 8,5 Kg – 9 Kg). peningkatan terdiri dari: 1000 mL plasma +450 mL sel darah merah (SDM). Terjadi sekitar minggu ke-10 dengan minggu ke-12.

Peningkatan volume darah ini merupakan mekanisme protektif yang penting untuk :

§  System vascular yang mengalami hipertrofi akibat pembesaran uterus

§  Hidrasi jaringan janin dan ibu yang adekuat saat ibu berdiri atau terlentang

§  Mengganti darah yang hilang selama proses kehamilan.

c)      Curah jantung

Meningkat 30%-50% pada minggu ke-32 gestasi, kemudian menurun sampai sekitar 20% pada minggu ke-40. Peningkatan curah jantung ini terutama disebabkan oleh peningkatan volume sekuncup (stoke volume) dan merupakan respons terhadap peningkatan kebutuhan O2 jaringan (nilai normalnya 5-5,5 L/menit)

d)     Waktu sirkulasi dan koagulasi

Menurun pada minggu ke-32 kehamilan. Kecenderungan koagulasi lebih besar selama kehamilan, akibat peningkatan berbagai factor pembekuan. Aktivitas fibrinolitik (pemecahan/pelarutan bekuan darah) mengalami depresi selama kehamilan sehingga ibu hamil cenderung rentan terhadap thrombosis.

6)      Perubahan pada kehamilan.

a.       Ginjal bekerja lebih berat kerena harus menyaring ampas dua orang, yaitu ibu dan janin.

b.      Ureter tertekan oleh uterus apabila uterus keluar dari rongga panggul. Ureter juga semakin berkelak-kelok dan kendur sehingga menyebabkan perjalanan urine kekandung kemih melambat. Kuman dapat berkembang di kelokan dan menimbulkan penyakit.

c.       Pada bulan kedua kehamilan, ibu lebih sering berkemih kerena ureter lebih antefleksi dan membesar.

7)      Perubahan pada tulang. 

Keadaan tulang pada kehamilan juga mengalami perubahan, bentuk tulang belakang menyesuaikan diri dengan keseimbangan badan karena uterus membesar. Oleh karena itu, pada kehamilan lebih dari enam bulan, sikap tubuh ibu tamapak menjadi lordosis.

8)      Perubahan pada alat kelamin dalam. 

Perubahan pada alat kelamin dalam sudah pasti terjadi karena alat kelamin dalam merupakan alat reproduksi. (Saminem,2009:1-5).

9)      Bentuk panggul

Setiap janin yang akan lahir pasti melalui rongga panggul, yang terdiri dari tulang dan bentuknya seperti lubang. Itu sebabnya, pemeriksaan atau pengukuran luas rongga panggul selagi hamil menjadi sangat penting. Mengetahui ukuran rongga panggul ibu hamil, bisa untuk memperkirakan, apakah janin akan lahir secara normal atau Caesar.

Pas kepala janin. Idealnya, luar ronggal panggul ibu sesuai dengan besar kepala dan badan janin. Bila tidak, akan menghambat proses persalinan, pengaruhnya bisa pada janin maupun ibunya. Rongga panggul yang tidak bisa dilewati janin menimbulkan terjadinya tekanan antara kepala janin dengan tulang panggul ibu. Padahal, setiap tekanan pada kepala janin akan membuat aliran oksigen ke otak terganggu. Bila ini berlangsung lama, janin terancam mengalami gangguan otak.

Pengukuran rongga panggul dilakukan dengan tangan dokter ginekolog atau bidan lewat perut ibu, atau dengan ultrasonografi (USG). Biasanya pemeriksaan dilakukan begitu kehamilan memasuki minggu ke-36. Pada saat itu, selain dokter atau bidan menilai kapasitas panggul Anda, akan dilihat juga seberapa jauh kepala atau bagian tubuh janin turun dalam rongga panggul. Dari sinilah bisa diperkirakan kelak janin bisa melewati rongga panggul Anda atau tidak. Menjelang persalinan tiba, biasanya pemeriksa rongga diulang lagi. Biasanya, pada saat ini dilakukan juga pemeriksaan terhadap pembukaan mulut rahim (sudah sampai pembukaan berapa), sebagai persiapan persalinan.

G.       Gejala Dan Tanda Bahaya Selama Kehamilan

Pada umumnya 80 – 90 % kehamilan akan berlangsung normal dan hanya 10 – 12 % kehamilan yang disertai dengan penyulit akan berkembang menjadi kehamilan patologis. Kehamilan patologis sendiri tidak terjadi secara mendadak karena kehamilann dan efeknya terhadap organ tubuh berlangsung secara bertahap dan berangsur – angsur. Deteksi dini gejala dan tanda bahaya selama kehamilan merupakan upaya terbaik untuk mencegah terjadinya gangguan yang serius terhadap kehamilan ataupun keselamatan ibu hamil. Factor predisposisi dan adanya penyakit penyerta sebaiknya juga dikenali sejak awal sehingga dapat dilakukan berbagai upaya maksimal untuk mencegah gangguan yang berat baik terhadap kehamilan dan keselamatan ibu maupun bayi yang dikandungnya.

Perdarahan

Perdarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan di bawah 20 minggu, umumnya disebabkan oleh keguguran. Sekitar 10 – 12 % kehamilan akan berakhir dengan keguguran yang pada umumnya (60 – 80 %) disebabkan oleh kelaianan kromosom yang ditemui pada spermatozoa atau pun ovum. Penyebab yang sama dan menimbulkan gejala perdarahan pada kehamilan muda dan ukuran pembesaran uterus yang diatas normal, pada umumnya disebakan oleh mola hidatidosa. Perdarahan pada kehamilan muda dengan uji kehamilan yang tidak jelas, pembesaran uterus yang tidak sesuai (lebih kecil) dari usia kehamilan, dan adanya masa di adneksa biasanya disebabkan oleh kehamilan ektopik.

Perdarahan pada kehamilan lanjut atau diatas 20 minggu pada umumnya disebabkan oleh plasenta previa. Perdarahan yang terjadi sangat terkait dengan luas plasenta dan kondisi segmen bawah rahim yang menjadi tempat implementasi plasenta tersebut. Pada plasenta yang tpis dan menutupi sebagian jalan lahir, maka umumnya terjadi perdarahan bercak berulang dan apabila segmen bawah lahir mulai terbentuk di sertai dengan sedikit penurunan bagian terbawah janin, maka perdarahan mulai meningkat hingga tingkatan yang dapat membahayakan keselamatan ibu. Plasenta yang tebal yang menutupi seluruh jalan lahir dapat menimbulkan perdarahan hebat tanpa didahului oleh perdarahan bercak atau berulang sebelumnya. Plasenta previa menjadi penyebab dari 25% kasus perdarahan ante partum. Bila mendekati saat persalinan, perdarahan dapat disebabkan oleh solusio plasenta (40%) atau vasa previa(5%) dari keseluruhan kasus perdarahan antepartum.

Preeklampsi

Pada umumnya ibu hamil dengan usia kehamilan 20 minggu disertai dengan peningkatan tekanan darah diatas normal sering diasosiaikan dengan preeclampsia. Data atau informasi awal terkait dengan tekanan darah sebelum hamil akan sangat membantu petugas kesehatan untuk membedakan hipertensi kronis(yang sudah ada sebelumnya)dengan preeclampsia. Gejala dan tanda lain dari preeclampsia adalah sbb:

·         Hiperrefleksia (iritabilitas susunan saraf pusat)

·         Sakit kepala atau sefalgia (frontal atau oksipital)yang tidak membaik dengan pengobatan umum

·         Gangguan penglihatan seperti pandangan kabur, skotomata, silau atau berkunang – kunang

·         Nyeri epigastrik

·         Oliguria (luaran kurang dari 500ml/24 jam)

·         Tekanan darah sistolik 20-30 mmHg dan sistolik 10-20 mmHg diatas normal

·         Poteinuria (di atas positif 3)

·         Edema menyeluruh

Nyeri Hebat di Daerah Abdominopelvikum

Bila hal tersebut di atas terjadi pada kehamilan trimester ke II atau ke III dan disertai dengan riwayat dan tanda – tanda di bawah ini, maka diagnosisnya mengarah pada solusio plasenta, baik dari jenis yang disertai perdarahan (revealed) maupun tersembunyi (concealed):

·         Trauma abdomen

·         Preeclampsia

·         Tinggi pundus uteri lebih besar dari usia kehamilan

·         Bagian – bagian janin sulit diraba

·         Uterus tegang dan nyeri

·         Janin matidalam rahim

Gejala dan Tanda Lain yang Harus Diwaspadai

Beberapa gejala dan tanda lain yang terkait dengan gangguan serius selama kehamilan adalah sebagai berikut:

·         Muntah yang berlebihan yang berlangsung selama kehamilan

·         Disuria

·         Menggil atau demam

·         Ketuban pecah dini atau sebelum waktunya

·         Uterus lebih besar atau lebih kecil dari usia kehamilan yang sesungguhnya

H.    Edukasi pada Ibu Hamil

            Tidak semua ibu hamil dan keluarganya mendapat pendidikan dan konseling kesehatan yang memadai tentang kesehatan reproduksi, terutama tentang kehamilan dan upaya agar menjaga kehamilan agar tetap sehat dan berkualitas. Kunjungan entenatal memberi kesempatan bagi petugas kesehatan untuk memberikan informasi kesehatan esensial bagi ibu hamil dan keluarganya termasuk rencana persalinan (dimana, penolong, dana, pendamping, dan sebagainya) dan cara merawat bayi. Beberapa informasi penting tersebut itu adalah sebagai berikut.

1)      Nutrisi yang adekuat

Makanan dengan gizi seimbang dapat diperoleh dari karbohidrat dan lemak sebagai sumber zat tenaga, protein sebagai sumber zat pembangun, serta vitamin dan mineral sebagai zat pengatur.Sebagai sumber tenaga yang menghasilkan kalori, karbohidrat dapat diperoleh dari serealia, umbi-umbian.Sementara protein sebagai sumber zat pembangun dapat diperoleh dari daging, ikan, telur, kacang-kacangan, dan sebagai sumber zat pengatur, vitamin dan mineral dapat diperoleh dari buah-buahan dan sayur-sayuran.Beberapa vitamin untuk meningkatkan kebugaran antara lain :

·         Vitamin BKompleks

        Dijumpai pada serealia, biji-bijian, kacang-kacangan, sayuran hijau, ragi, telur dan produk susu. Vitamin B kompleks berguna untuk menjaga sistem saraf, otot dan jantung agar berfungsi secara normal.

·         Vitamin D

         Berguna untuk pertumbuhan dan pembentukan tulang bayi. Sumbernya terdapat pada minyak hati ikan, kuning telur dan susu.

·         Vitamin E

      Berguna bagi pembentukan sel darah merah yang sehat.Yang terdapat dalam lembaga biji-bijian terutama gandum, kacang-kacangan, minyak sayur dan sayuran hijau.

·      Asam folat

        Berguna untuk perkembangan sistem saraf dan sel darah, dan banyak terdapat pada sayuran berwarna hijau gelap seperti bayam, kembang kol dan brokoli.Pada buah-buahan, asam folat banyak terdapat pada jeruk, pisang, wortel dan tomat. Kebutuhan asam folat selama hamil adalah 800 mcg per hari, terutama pada 12 minggu pertama kehamilan. Kekurangan asam folat dapat mengganggu pembentukan otak, sampai cacat bawaan pada susunan saraf pusat maupun otak janin.

·      Zat besi

        Dibutuhkan ibu hamil agar terhindar dari anemia (kurang darah), banyak terdapat pada sayuran hijau (seperti bayam, kangkung, daun singkong, daun pepaya), daging dan hati.Salah satu makanan dengan kandungan gizi yang lengkap adalah susu. Susu mengandung kalsium bagi pertumbuhan tulang dan gigi janin, serta melindungi ibu hamil dari penyakit osteoporosis (keropos tulang). Jika kebutuhan kalsium ibu hamil tidak tercukupi, maka kekurangan kalsium akan diambil dari tulang ibunya. Sumber kalsium yang lain adalah sayuran hijau dan kacang-kacangan.

Selain itu, susu juga mengandung banyak vitamin, seperti vitamin A, D, B2, B3, dan vitamin C. Zat-zat gizi ini juga terdapat pada produk olahan susu, seperti keju, es krim, yoghurt.

Zat makanan sangat penting bagi ibu hamil karena berfungsi untuk perkembangan dan pertumbuhan janin. Oleh karena itu, kebutuhan akan zat makanan harus selalu terpenuhi di dalam tubuh ibu hamil karena janin memerlukan gizi untuk perkembangannya. Dalam mengkonsumsi makanan, ibu hamil harus memperhitungkan nilai gizi makanan yang dikonsumsi, baik bagi dirinya maupun janin yang ada dalam kandungannya

Kebutuhan gizi akan terus meningkat, terutama setelah memasuki kehamilan trimester kedua. Sebab pada saat itu, pertumbuhan janin berlangsung sangat cepat dan berat badan ibu pun turut naik pesat.Ini berbeda dengan kehamilan pada trimester pertama.Pada saat ini pertumbuhan janin masih belum begitu pesat, sehingga kebutuhan gizinya juga belum optimal.

Pada dua bulan terakhir kehamilan, otak bayi berkembang sangat cepat. Pada periode ini, gizi diperlukan bagi pengembangan otak dan jaringan saraf sang bayi. Sebaiknya makan setiap 4 jam sekali meskipun tidak lapar, kemungkinan bayi yang lapar.

Hal lain yang perlu diperhatikan, meskipun nafsu makan meningkat, tetap berpegang pada pola makan dengan gizi seimbang, tidak asal makan karena lapar mata. Sebaiknya ibu hamil menghindari makanan berkalori tinggi seperti cokelat dan es krim.Harus diingat pertambahan berat badan ideal selama masa kehamilan adalah berkisar antara 10-15 kg.

Pada tabel berikut dapat dilihat komponen utama gizi dan kecukupan yang dianjurkan (RDA) dari Food Nutrition Board, National Research Council : Recommended Dietary Allowance 9th Ed. Washington DC, Nacional Academy Sciences, 1980:

3 Komposisi Utama

Kebutuhan harian wanita usia 19 - 50 th
Kebutuhan tambahan harian wanita semasa hamil dan menyusui:

·         Kegunaan makanan pada ibu hamil adalah :

a.       Untuk perumbuhan janin yang ada dalam kandungan.

b.      Untuk mempertahankan kesehatan dan kekuatan badan ibu sendiri.

c.       Agar supaya luka-luka persalinan lekas sembuh dalam nifas.

d.      Guna mengadakan cadangan untuk masa laktasi

·      Makanan yang Harus Dihindari

                Ada beberapa jenis makanan yang harus dihindari oleh ibu hamil antara lain :

a)    Kafein

             Kafein merupakan salah satu zat yang digunakan orang dalam obat maupun dalam makanan sehari-hari yang bisa didapatkan dengan mudah, misalnya saja, pada kopi, cokelat, berbagai teh maupun soft-drink, repotnya, kafein didalam berbagai makanan dan minuman itu sekalipun tidak dianggap sebagi obat, tetapi dapat mempengaruhi / meningkatkan denyut jantung. Dengan dosis tinggi, kafein dapat menyebabkan iritasi pada saluran pencernaan, dan rasa berdebar-debar.

            Kafein juga dapat menyebabkan peningkatan hormon epinefrin, dan menyebabkan ibu dan janinnya stress. Peningkatan kadar epinefrin ini akan mengurangi aliran darah ke rahim, sehingga mengurangi aliran oksigen dan nutrisi ke janin pula. Rata-rata orang di Amerika mengkonsumsi 206 sampai 210 miligram kafein setiap harinya atau sekitar 1,5 cangkir kopi. Sementara wanita hamil di sana rata-rata mendapatkan 144 mg kopi setiap harinya. Kafein yang diminum oleh ibu hamil itu, tidak hanya dapat melintasi plasenta dan memasuki aliran darah janin. Hal ini terjadi antara lain karena hati pada janin belum mampu memproses kafein secepat ibunya, sehingga kafein itu akan tinggal di sistem peredaran darah janin dalam waktu yang lebih lama.

b)      Garam

konsumsi garam akan menambah tingginya tekanan darah. Hal ini tentunya akan membahayakan kehamilan karena adanya korelasi antara pembengkakan pada kaki dan naiknya tekanan darah akibat konsumsi garam. Pada kasus kehamilan pada penderita darah rendah, konsumsi garam tidak dibatasi

Ibu hamil harus menjaga hygiene makanan yang di konsumsinya karena makanan memiliki bibit penyakit / parasit yang membahayakan kandungan, bibit penyakit / parasit itu antara lain :

ü  Listeria

Dapat menyebabkan keguguran, bayi lahir mati, atau keracunan darah. Bakteri listeria monocytogenes banyak terdapat pada :

§  Produk unggas (termasuk telur), ikan atau daging sapi yang diolah setengah matang.

§  Selada, buah dan sayuran yang tidak dicuci bersih, terutama bila dimakan dalam keadaan mentah.

§  Beberapa jenis keju lunak, seperti Brie, Camembert, Blue Cheese serta keju lain yang dibuat dari susu kambing atau domba.

ü  Bakteri E. Coli

Sering ditemukan pada daging yang diolah setengah matang, dan susu yang tidak mengalami pasteurisasi. Racun yang dikeluarkannya dapat merusak usus dan ginjal.

ü  Salmonella dan Toksoplasma

Untuk menghindari infeksi bakteri jenis ini, sebaiknya tidak mengkonsumsi daging dan telur dalam bentuk mentah atau setengah matang.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemenuhan nutrisi ibu hamil yaitu:

a)      Ibu harus makan teratur tiga kali sehari.

b)      Hidangan harus tersusun dari bahan makanan bergizi yang terdiri : makanan pokok, lauk pauk, sayuran dan buah-buahan dan diusahan minum susu 1 gelas setiap hari.

c)      Menggunakan aneka ragam makanan yang ada.

d)     Memilih berbagai macam bahan makanan yang segar.

Bila kondisi badan si ibu tidak terganggu maka jumlah atau besar makanan yang dapat dimakan ialah seperti tercantum pada lampiran. Namun bila terjadi gangguan masa kehamilan maka dapat diatur sebagai berikut :

a.       Pada Trisemester I :

Pada umur kehamilan 1-3 bulan kemungkinan terjadi penurunan berat badan.Hal ini disebabkan adanya gangguan pusing, mual bahkan muntah. Untuk itu dianjurkan porsi makanan kecil tetapi sering. Bentuk makanan kering.

b.      Pada Trisemester II :

Nafsu makan ibu membaik, makan makanan yang diberikan : 3 x sehari ditambah 1 x makanan selingan. Hidangan lauk pauk hewani seperti : telur, ikan, daging, teri, hati sangat baik dan bermanfaat untuk menghindari kurang darah.

c.       Pada Trisemester III :

§  Makanan harus disesuaikan dengan keadaan badan ibu.

§  Bila ibu hamil mempunyai berat badan kelebihan, maka makanan pokok dan tepung-tepungan dikurangi, dan memperbanyak sayur-sayuran dan buah-buahan segar untuk menghindari sembelit.

d.      Bila terjadi keracunan kehamilan/edema (bengkak-bengkak pada kaki) maka tidak menambah garam dapur dalam masakan sehari-hari.

Nama Bahan, Berat Gram Ukuran Rumah Tangga

ü Beras 300 4 gelas nasi

ü Daging 75 3 potong sedang

ü Tempe 75 3 potong kecil

ü Sayuran 300 3 gelas

ü Buah 200 2 potong

ü Susu 200 1 gelas

ü Gula 10 1 sendok makan

ü Minyak 25 5 sendok makan

ü Selingan 2 X

Nilai gizi

ü Kalori : 2500 - Lemak : 82

ü Protein : 85 - H.A. : 414

Pembagian makanan sehari :

WAKTU	JENIS, JUMLAH/UKURAN MAKANAN
Pagi	- Nasi 200 1¼ gls - Daging 50 1 ptg - Telur 25 ½ btr - Tempe - - Sayuran 50 ½ gls - Minyak 10 1 sdm - Gula 10 1 sdm
Jam 10.00	- Susu 200 1 gls - Gula 10 1 gls
Siang	- Nasi 250 1¾ gls - Daging 50 1 ptg - Telur 50 1 btr - Tempe 50 1 ptg - Sayuran 75 ¾ gls - Minyak 15 1½ sdm - Buah 100 1 bh
Jam 16.00	- Kacang Hijau 25 2 sdm - Gula 15 1½ sdm
Sore	- Nasi 250 1¾ gls - Daging 50 1 ptg - Telur 25 ½ btr - Tempe 50 1 ptg - Sayuran 75 ¾ gls - Minyak 10 1 sdm - Buah 100 1 bh

Contoh Menu :

WAKTU	JENIS, JUMLAH/UKURAN MAKANAN
Pagi	- Susu manis - Nasi - Telur ceplok - Kering tempe - Tumis kacang panjang
Jam: 10.00	- Bubur kacang ijo
Siang	- Nasi - Ikan goreng - Botok tempe, kemangi, melandingan - Sayur asam - Pepaya
Jam : 16.00	Kolak labu kuning + pisang
Malam	- Nasi - Smoor daging + tahu - Orak-arik wortel + kool - Pisang

2)      Perawatan payudara

Selama kehamilan payudara mengalami perubahan. Yakni lebih kencang. Merawat payudara dengan baik selama hamil akan berdampak pada produksi ASI. Berikut ini adalah tips untuk merawat payudara pada saat hamil, di bagi berdasarkan fase kehamilan.

·         Umur kehamilan 3 bulan

Periksa puting susu untuk mengetahui apakah puting susu datar atau masuk ke dalam dengan cara memijat dasar puting susu secara perlahan. puting susu yang normal akan menonjol keluar. Apabila puting susu tetap datar atau masuk kembali ke dalam payudara, maka sejak hamil 3 bulan harus dilakukan perbaikan agar bisa menonjol. Caranya adalah dengan menggunakan kedua jari telunjuk atau ibu jari, daerah di sekitar puting susu diurut ke arah berlawanan menuju ke dasar payudara sampai semua daerah payudara. Dilakukan sehari dua kali selama 6 menit.

·         Usia Kehamilan 6-9 Bulan

Kedua telapak tangan dibasahi dengan minyak kelapa, kemudian puting susu sampai areola mamae (daerah sekitar puting dengan warna lebih gelap) dikompres dengan minyak kelapa selama 2-3 menit. Tujuannya untuk memperlunak kotoran atau kerak yang menempel pada puting susu agar mudah dibersihkan. Jangan membersihkan dengan alkohol karena dapat menyebabkan puting susu lecet.

Selanjutnya kedua puting susu dipegang lalu ditarik, diputar ke arah dalam clan ke arah luar (berlawanan jarum jam). Pangkal payudara dipegang dengan kedua tangan, lalu diurut ke arah puting susu sebanyak 30 kali sehari. Lalu pijat kedua areola mamae hingga keluar 1-2 tetas. Setelah itu, puting susu dibersihkan dengan handuk kering clan bersih.

·         Pemijatan Payudara

Bersihkan payudara memakai air, lalu pijat memakai minyak. Pemijatan dilakukan dengan kedua tangan, sekeliling payudara diurut memutar search jarum jam dan kemudian berbalik arah/ berlawanan jarum jam. Setelah itu lakukan pengurutan dari bawah menuju puting, namun putingnya sendiri tak perlu di-massage karena talk berkelenjar. Usai massage, ketuk-ketuklah payudara memakai ujung jari atau ujung rugs jari.

·         Senam Teratur

Senam yang bisa dilakukan, posisi berdiri, tangan kanan memegang bagian lengan bawah kiri dekat siku, sebaliknya tangan kiri memegang lengan bawah kanan (seperti orang bersedakep). Kemudian tekan kuat kuat ke arah dada dengan cara mempererat pegangan, sehingga terasa tarikannya pada otot-otot di dasar payudara.

Selanjutnya lemaskan kembali. Lakukan berulang-ulang hingga 30 kali. Yang kedua, Pegang bahu dengan kedua ujung tangan, kemudian siku diputar ke depan sehingga lengan bagian dalam mengurut (massage) payudara ke arah atas. Diteruskan gerakan tangan ke atas ke belakang dan kembali pada posisi semula. Lakukan latihan ini 20 kali putaran.

·         Memakai Bra yang Pas

Untuk mengatasi rasa tak enak pada saat payudara membesar, pakailah bra yang pas dan bisa memegang. Jangan pakai yang terlalu ketat atau longgar, tapi harus benar benar pas sesuai ukuran payudara saat itu dan dapat menopang perkembangan payudara.

3)      Kebersihan tubuh dan pakaian

Kebersihan tubuh harus terjaga selama kehamilan.Perubahan anatomi pada perut, area genetalia atau lipat paha, dan payudara menyebabkan lipatan-lipatan kulit menjadi lebih lembab dan mudah terinfestasi oleh mikroorganisme.Sebaiknya gunakan pancuran atau gayung pada saat mandi, tidak dianjurkan berendam dalam bathub dan melakukan vaginal douche.Gunakan pakaian yang longgar, bersih dan nyaman dan hindarkan sepatu bertongkat tinggi (high heels) dan alas kaki yang keras (tidak elastic) serta korset penahan perut.Melakukan gerak tubuh ringan, misalnya berjalan kaki, terutama pada pagi hari.Jangan melakukan pekerjaan rumah tangga yang berat dan hindarkan kerja fisik yang dapat menimbulkan kelelahan yang berlebihan.Beristirahat cukup, minimal 8jam pada malam hari dan 2jam di siang hari.Ibu tidk dianjurkan untuk melakukan kebiasaan merokok selama hamil karena dapat menimbulkan fesospasme yang berakibat anoksia janin, berat badan lahir rendah (BBRR), prematuritas, kelalainan congenital, dan solusio plasenta.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL (ANTENATAL CARE)

A.    Pengkajian pada ibu hamil Trimester I, II, III,  meliputi:

Identifikasi dan riwayat kesehatan

·         Data umum pribadi

-          Nama

-          Usia

-          Alamat

-          Pekerjaan ibu/suami

-          Lama menikah

-          Kebiasaan yang dapat merugikan kesehatan

·         Keluhan saat ini

-          Jenis dan sifat yang dirasaka ibu

-          Lamanya mengalami ganggua tersebut

·         Riwayat kehamilan persalinan

-          Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)

-          Usia kehamilan dan taksiran persalinan ( Rumus Naegele: Tanggal HPHT ditambah 7 dan dikurang 3)

·         Riwayat kehamilan dan persalinan

-          Asuhan antenatal, persalinan, dan nifas kehamilan sebelumnya

-          Cara persalinan

-          Jumlah dan jenis kelamin anak hidup

-          Berat badan lahir

-          Cara pemberian asupan bagi bayi yang dilahirkan

-          Informasi dan saat persalinan atau keguguran terakhir

·         Riwayat kehamilan saat ini

-          Identifikasi kehamilan

-          Identifikasi penyulit (preeklamsia atau hipertensi dalam kehamilan)

-          Penyakit lain yang diderita

-          Gerakan bayi dalam kandunga

·         Riwayat penyakit dalam keluarga

-          Diabetes militus, hipertensi atau hamil kembar

-          Kelainan bawaan

·         Riwayat penyakit ibu

-          Penyakit yang pernah diderita

-          DM, DHK, infeksi saluran kemih

-          Penyakit jantung

-          Infeksi virus berbahaya

-          Alaergi obat atau makanan tertentu

-          Pernah mendapat transfuse darah dan indikasi tindakan tersebut

-          Inkompatibilitas resus

-          Paparan sinar –X/ rontgen.

·         Riwayat penyakit yang memerlukan tindakan pembedahan

-          Dilatase dan kuretase

-          Reparasi vagina

-          Seksio sesarea

-          Serviks inkompeten

-          Operasai non-ginekologi

·         Riwayat mengikuti program keluarga berencana (KB)

·         Riwayat imunisasi

·         Riwayat menyusui

Pemeriksaan

·         Keadaan umum

-          Tanda Vital

-          Pemeriksaan jantung dan paru

-          Pemeriksaan payudara

-          Kelainan otot dan rangka serta neurologic

·         Pemeriksaan abdomen

-          Inspeksi

§  Bentuk dan ukuran abdomen

§  Parut bekas operasi

§  Tanda-tanda kehamilan

§  Gerakan janin

§  Varises atau pelebaran vena

§  Hernia

§  Edema

-          Palpasi

§  Tinggi fundus

§  Punggung bayi

§  Presentasi

§  Sejauh mana bagian terbawah bayi masuk pintu atas panggul

-          Auskultasi

§  10 minggu dengan Doppler

§  20 minggu dengan fetoskop pinard

-          Inspekulo vagina untuk identifikasi vaginitis pada trimester I/III

Laboratorium

·         Pemeriksaan

-          Analisa urin rutin

-          Analisa tinja rutin

-          Hb, MCV

-          Golongan darah

-          Hitung jenis sel darah

-          Gula darah

-          Antigen hepatitis B Virus

-          Antibody Rubela

-          HIV/VDRL

·         Ultrasonografi—rutin pada kehamilan 18-22 minggu untuk identifikasi kelainan janin.

·         Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan darah bertujuan untuk mengetahui kesehatan ibu hamil secara umum. Pemeriksaan darah juga dapat dlakukan dengan pemeriksaan AFP (alpha fetoprotein). Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kemungkinan gangguan saluran saraf tulang belakang dan untuk mendeteksi otak janin. Kadar AFP yang rendah menunjukkan adanya down syndrome pada janin. Biasanya pemeriksaan AFP dilakukan pada kehamilan pada usia kehamilan sekitar 15 – 20 minggu.

B.       Diagnosa Dan Perencanaan Trimester 1,2, dan 3

a.      Pada Ibu Hamil Trimester Pertama

1.      Nyeri berhubungan dengan perubahan autonomic dalam tonus otot ( dalam rentang dari lemah ke kaku).

2.      Devisit volume cairan berhubungan dengan frekuensi buang air kecil yang berlebihan.

3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, penurunan sirkulasi iskemik saraf pusat. ( sering mengalami pusing dan pingsan)

4.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan  kondisi vulva lembab dan perdarahan pada gusi karna lunak.

5.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan keinginan buang air kencing yang mendesak.

6.      ketidakseimbangan nutrisi; nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.

7.      Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

8.      konstipasi berhubungan dengan peristaltic usus yang menghambat dan perubahan pola makan

    

Diagnosa Keperawatan  Antenatal Trisemester Pertama

No.	Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Nyeri berhubungan dengan perubahan autonomic dalam tonus otot ( dalam rentang dari lemah ke kaku)	nyeri berkurang atau hilang Criteria hasil : secara subjektif klien menyatakan nyeri berkurang, klien tampak rileks dan dapat istirahat	1.   Kaji intensitas dan frekuensi nyeri yang dialami klien. 2.   Ajarkan tehnik pengalihan jika terjadinya nyeri 3.   Berikan HE atau beri penjelasan  nyeri yang di derita klien dan penyebabnya. 4.   Kolaborasi pemberian analgetika.	1.      Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun diskripsi( pengambaran. 2.      Mengurangi frekuensi nyeri 3.      Meningkatkan koping klien dalam mengatasi nyeri. 4.      Mengurangi tingkat terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik.
2.	Devisit volume cairan berhubungan dengan frekuensi buang air kecil yang berlebihan.	volume cairan seimbang dengan kriteria hasil : intake dan output baik kualitas maupun Quantitas.	1.      Kaji kondisi status hemodinamika. 2.      Ukur volume cairan pengeluaran harian. 3.      Anjurkan Klien untuk Minum yang banyak kurang lebih 2500 cc / hari. 4.      Evaluasi status hemodinamika.	1.      Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat abortus memiliki karekteristik bervariasi. 2.      Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal. 3.      Untuk mengganti dan memenuhi asupan cairan yang hilang. 4.      Penilaian dapat dilakukan secara harian melalui pemeriksaan fisik.
3.	intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, penurunan sirkulasi iskemik saraf pusat. ( sering mengalami pusing dan pingsan)	Klien dapat beraktifitas sesuai dengan batas toleransi. Kriteria hasil: menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas.	1.      Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas. 2.      Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi uterus (kandungan) 3.      Ajarkan tekhnik aktifitas terbimbing dengan gerakan aktif dan pasif 4.      Anjurkan klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan/kondisi klien. 5.       Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas. 6.      Anjurkan klien untuk menghentikan aktivitas bila pusing/kelemahan terjadi	1.      kemungkin klien tidak mengalami perubahan berarti, tetapi perdarahan masih perlu di waspadai untuk mencegah kondisi klien lebih buruk. 2.      Aktivitas merangsang peningkatan vaskularisasi dan pulsasi organ reproduksi. 3.      Melonggarkan otot sendi agar tidak terjadi kekakuan 4.      Mengoptimalkan kondisi klien, pada abortus imminens, istirahat mutlak sangat diperlukan. 5.      Menilai kondisi umum klien. 6.      Stress dapat menimbulkan dekopensasi/kegagalan
4.	Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan  kondisi vulva lembab dan perdarahan pada gusi karna lunak.	Tidak terjadi infeksi selama perawatan vulva dan mulut (gusi) dengan criteria hasil ; ·   Tidak terjadi infeksi dan pendarahan Mukosa mulut dan vulva bersih	1.      Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau. 2.      Beri penjelasan  pada klien tentang pentingnya perawatan vulva selama masa perdarahan. 3.       Lakukan pemeriksaan biakan pada dischart. 4.       Lakukan perawatan vulva. 5.      Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda infeksi. 6.      Anjurkan pada suami untuk tidak melakukan hubungan  seks selama masa perdarahan.	1.      Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi. 2.      Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan genital yang lebih luar. 3.       Berbagai kuman dapat teridentifikasi melalui dischart. 4.      Inkubasi kuman pada area genital yang relatif cepat dapat menyebabkan infeksi. 5.       Berbagai manifestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi. 6.      Pengertian pada keluarga sangat penting artinya untuk kebaikan ibu; senggama dalam kondisi perdarahan dapat memperburuk kondisi system reproduksi ibu dan sekaligus meningkatkan resiko infeksi pada pasangan.
5.	Gangguan pola tidur berhubungan dengan keinginan buang air kencing yang mendesak.		1.      Kaji pola tidur klien 2.      Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. 3.      Anjurkan klien minum susu hangat sebelum tidur. 4.       Batasi jumlah penjaga klien 5.       Memberlakukan jam besuk. 6.      Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat tidur Diazepam.	1.      Dengan mengetahui pola tidur klien, akan memudahkan dalam menentukan intervensi selanjutnya. 2.      Memberikan kesempatan pada klien untuk beristirahat. 3.       Susu mengandung protein yang tinggi sehingga dapat merangsang untuk tidur. 4.       Dengan jumlah penjaga klien yang dibatasi maka kebisingan di ruangan dapat dikurangi sehingga klien dapat beristirahat. 5.       Memberikan kesempatan pada klien untuk beristirahat. 6.      Diazepam berfungsi untuk merelaksasi otot sehingga klien dapat tenang dan mudah tidur.
6.	ketidakseimbangan nutrisi; nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.	kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan criteria hasil : 1.  Menunjukkan peningkatan berat badan/berat badan stabil 2.  Nafsu makan klien meningkat	1.      Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai 2.      Observasi dan catat masukan makanan klien 3.      Timbang berat badan klien 4.      Anjurkan makan sedikit namun frekuensinya sering. 5.      Kolaborasi dalam pemberian suplemen nutrisi	1.    mengidentifikasi defisiensi nutrisi dan juga untuk intervensi selanjutnya 2.    mengawasi masukan kalori 3.    mengawasi penurunan berat badan dan efektivitas intervensi nutrisi 4.    meningkatkan pemasukan kalori secara total dan juga untuk mencegah distensi gaster. 5.    meningkatkan masukan protein dan kalori
7.	Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.	Klien akan menunjukkan kecemasan berkurang/hilang.	1.      Kaji tingkat kecemasan klien. 2.       Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya. 3.       Mendengarkan keluhan klien dengan empati. 4.       Jelaskan pada klien tentang proses penyakit dan terapi yang diberikan. 5.      Beri dorongan spiritual/support.	1.      Mengetahui sejauh mana kecemasan tersebut mengganggu klien. 2.      Ungkapan perasaan dapat memberikan rasa lega sehingga mengurangi kecemasan. 3.       Dengan mendengarkan keluahan klien secara empati maka klien akan merasa diperhatikan. 4.       Menambah pengetahuan klien sehingga klien tahu dan mengerti tentang penyakitnya. 5.      Menciptakan ketenangan batin sehingga kecemasan dapat berkurang.
8.	konstipasi berhubungan dengan peristaltic usus yang menghambat dan perubahan pola makan	Tidak terjadi kontifasi dengan criteria hasil ·  BAB lancar denagn konsistensi lembek Frekukuensi BAB normal 2-3 kali sehari	1.         Tingkatkan asupan cairan 2.         Tingkatkan diet tinggi serat seperti buah dan sayuran 3.         Ajarkan latihan fisik dengan memberikan ambulasi, latihan rentang gerak, 4.         Instruksikan pasien untuk duduk ditoilet, gunakan tangan untuk menekan perut terus kebawah dan jangan mengedan untuk merangsang pengeluaran feses	1.        Asupan cairan dapat memperlancar pengeluaran feses 2.        Diet tinggi serat membantu mempermudah pengeluaran feses 3.        Latihan gerak dapat membantu peristaltic usus. 4.        Posisi duduk yang tepat dapat membantu pengeluaran feses

b.      Pada Ibu Hamil Trimester Kedua

                                                   1.     Gangguan citra tubuh b.d perubahan biofisik, respon orang lain

                                                   2.     Pola nafas tidak efektif b.d pergeseran diafragma karena pembesaran uterus

                                                   3.     Kurang pengetahuan mengenai kemajuan alamiah dari kehamilan b.d kebutuhan informasi sesuai.

                                                   4.     Resiko tinggi cidera tehadap janin b.d masalah kesehatan ibu,pemanjaan pada agen infeksi.

                                                   5.     Resiko tinggi kelebihan volume cairan b.d perubahan mekanisme regulator retensi natrium/air.

                                                   6.     Perubahan pola seksualitas b.d  Konflik mengenai perubahan hasrat seksual dan harapan, takut akan cedera fisik.

Diagnosa Keperawatan  Antenatal Trisemester Kedua

No.	Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Gangguan citra tubuh b.d perubahan biofisik, respon orang lain	Klien Mengungkapkan penerimaan / adaptasi bertahap untuk mengubah konsep diri / citra tubuh.	1.         Tinjau ulang / kaji sikap terhadap kehamilan ,perubahan bentuk tubuh, dan sebagainya. 2.         Diskusikan perubahan aspek fisiologis, dan respon klien terhadap perubahan. Berikan informasi tentang kenormalan perubahan. 3.         Anjurkan gaya dan sumber – sumber yang tersedia dari pakaian saat hamil 4.         Diskusikan metode perawatan kulit dan berias untuk meminimalkan / menyembunyikan kulit yang menjadi gelap ), menggunakan kaus kaki penyokong, pemeliharaan postur, dan program latihan sedang 5.         Rujuk pada sumber – sumber lain seperti konseling dan / atau kelas – kelas pendidikan kelahiran anak dan menjadi orang tua	1.     Pada trimester kedua, perubahan bentuk telah tampak. Respon negatif dapat terjadi pada klien / pasangan yang memiliki konsep diri yang rapuh, didasarkan pada penampilan fisik. 2.     Individu bereaksi secara berbeda terhadap perubahan bahan yang terjadi. Informasi dapat membantu klien memahami / menerima apa yang terjadi. 3.     Situasi individu menandakan kebutuhan akan pakaian yang akan meningkatkan penampilan klien untuk kerja dan melakukan aktivitas yang menyenangkan 4.     Belajar dan ikut untuk melihat dan merasa lebih baik mungkin membantu untuk mempertahankan perasaan positif tentang diri. 5.     membantu dalam memberikan dukungan tambahan, selama periode perubahan ini; mengidentifikasi model – model peran
2.	Pola nafas tidak efektif b.d pergeseran diafragma karena pembesaran uterus	Klien  -   melaporkan penurunan frekuensi / beratnya keluhan -   Mendemonstrasikan perilaku yang mengoptimalkan fungsi pernapasan.	1.      Kaji status pernapasan 2.      Dapatkan riwayat dan pantau masalah medis yang terjadi / ada sebelumnya ( mis : alergi rinitis, asma, masalah sinus, tuberkulosis ). 3.      Kaji kadar hemoglobin (Hb) dan hematokrit ( Ht) tekankan pentingnya masukan vitamin / fero sulfat pranantal setiap hari ( kecuali pada klien dengan anemia sel sabit ) 4.      Berikan Informasi tentang rasional untuk kesuilitan pernapasan dan program aktivitas / latihan yang realitis. Anjurkan sering istirahat, tambah waktu untuk melakukan aktivitas tertentu, dan latihan ringan, seperti berjalan. 5.      Tinjau ulang tindakan yang dapat dilakukan klien untuk mengurangi masalah ; misalnya postur yang baik, menghindari merokok, makan sedikit tetapi lebih sering, dengan menggunakan posisi semi – Fowler untuk duduk / tidur bila gejala berat.	1.  Menentukan luas / beratnya masalah, yang terjadi pada kira – kira 60% klien pranatal. Meskipun kapasitas vital meningkat, fungsi pernapasan diubah saat kemampuan diafragma untuk turun pada inspirasi berkurang oleh pembesaran uterus  2.  Masalah lain dapat terus mengubah pola pernapasan dan menurunkan oksigenasi jaringan ibu / janin  3.  Peningkatan kadar plasma pada gestasi minggu ke 24-32 mengencerkan kadar Hb, mengakibatkan kemungkinan anemia dan menurunkan kapasitas pembawa oksigen  4.  Menurunkan kemungkinan gejala – gejala pernapasan yang disebabkan oleh kelebihan.  5.  Postur yang baik dan makan sedikit membantu memaksimalkan penurunan diafragmatik, meningkatkan ketersediaan ruang untuk ekspansi paru. Merokok menurunkan persediaan oksigen untuk pertukaran ibu-janin. Pengubahan posisi tegak dapat meningkatkan ekspansi paru sesuai penurunan uterus gravid
3.	Kurang pengetahuan mengenai kemajuan alamiah dari kehamilan b.d kebutuhan informasi sesuai perubahann trimester kedua yang dialami	Klien dapat : ·      Mengungkapkan / mendemonstrasikan perilaku perawatan diri yang meningkatkan kesejahteraa ·      Bertanggung jawab terhadap perawatan kesehatannya sendiri ·      Mengenali dan melakukan tindakan untuk meminimalkan dan mencegah faktor resiko ·      Mengidentifikasi tanda – tanda bahaya / mencari perawatan medis dengan tepat.	1.          Tinjau ulang perubahan yang diharapkan selama trismeter kedua. 2.          Lakukan / lanjutkan program penyuluhan sesuai pedoman pada MK : Trimester pertama, DK ; Kurang Pengetahuan [ Kebutuhan Belajar ] 3.          Berikan informasi tentang kebutuhan terhadap fero sulfat dan asam folat. 4.          Identifikasi kemungkinan risiko kesehatan individu (mis, aborsi spontan, hipoksia yang berhubungan dengan asma atau tuberkulosis,penyakit jantung, hipertensi akibat kehamilan [HAK], kelainan ginjal, anemia, diabetes melitus gestasioanl [DMG] ; penyakit hubungan seksual [PHS]. Tinjau ulang tanda – tanda bahaya dan tindakan yang tepat. 5.          Diskusikan adanya obat – obatan yang mungkin diperlukan untuk mengontrol atau mengisi masalah medis 6.          Diskusikan kebutuhan terhadap pemeriksaan laboratorium khusus, skrining, dan pemantauan ketat sesuai indikasi.	1.        Pertanyaan timbul sesuai perubahan baru yang terjadi, tanpa memperhatikan apakah perubahan diharapkan atau tidak. 2.        Pengulangan menguatkan penyuluhan, dan bila klien belum melihat sebelumnya, informasi bermanfaat pada saat ini. 3.        Fero dan asam folfat membantu mempertahankan kadar Hb normal . Defisiensi asam fosfat memperberat anemia megaloblastik, kemungkinan abrupsi plasenta, aborsi dan malformasi janin. ( Catatan : Klien dengan anemia , sela sabit memerlukan peningkatan asalm fosfat selama dan seluruh episode kritis ) 4.        Membantu mengingatkan / informasi untuk klien tentang potensial situasi risiko tinggi yang memerlukan pemantauan lebih ketat dan / atau intervensi. 5.        Membantu dalam memilih tindakan karena kebutuhan harus ditekankan pada kemungkinan efek berbahaya pada janin. 6.     Kunjungan pranantal yang lebih sering mungkin diperlukan untuk meningkatkan kesejahteraan ibu. Pemantauan Hb dan Ht dengan menggunakan elektroforesis mendeteksi anemia\ khusus dan membantu dalam menentukan penyebab. Skrining untuk DMG pada gestasi minggu ke 24 – 26 atau pada gestasi minggu ke -8 dan ke 32 pada klien resiko tinggi dapat mendeteksi terjadinya hiperglikemia, dapat memerlukan tindakan dengan insulin dan / atau diet menurut American Diabetes Association (Rujuk pada MK : Diabetes Mellitus : Prekehamilan / Gestasional ; resiko Tinggi Kehamilan)
4.	Resiko tinggi cidera tehadap janin b.d masalah kesehatan ibu,pemanjaan pada agen infeksi	Klien dapat ·         Mengungkapkan kesadaran tentang faktor resiko ·         Menghidari faktore dan / atau menghindari perilaku yang dapat memperberat cedera janin	1.         Tentukan pemahaman sebelum informasi diberikan ( Rujuk pada MK, Trisemester Pertama DK : Cedera, resiko tinggi terhadap, janin) 2.         Tinjau ulang status kesehatan ibu ; misal malnutrisi, penyalahgunaan / penggunaan zat. ( Rujuk pada MK : Trimester Pertama, DK : Nutrisi , perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh ) 3.         Kaji faktor lain yang aa pada situasi ini yang mungkin berbahaya pada janin ( mis., pemajanan pada virus / PHS lain , faktor lingkungan ). Rujuk pada MK : infeksi Pranatal). 4.         Perhatikan quickening ( persepsi ibu terhadap gerakan janin ) dan denyut jantung janin ( DJJ). Rujuk pada dokter bila ditemukan masalah. 5.         Kaji pertumbuhan uterus dan tinggi fundus pada setiap kunjungan. 6.         Berikan informasi tentang tes – tes diagnostik atau prosedur. Tinjau ulang resiko dan potensial efek samping. 7.         Kolaborasi Bantu dengan prosedur ultrasonografi, dan jelaskan tujuannya	1.      Mengidentifikasi kebutuhan / masalah individu dan memberikan kesempatan untuk memperjelas kesalahan konsep, khususnya untuk klien yang saat ini melakukan kunjungan pranatal pertama kali. 2.      Faktor – faktor ini dapat mempunyai dampak besar pada perkembangan jaringan dan rgan janin, dan identifikasi serta intervensi awal dapat mencegah hasil yang buruk. 3.      Identifikasi memungkinkan klien dan perawat untuk mendiskusikan cara – cara untuk meminimalkan / mencegah cedera. PHS atau virus – virus lain mungkin merupakan masalah ringan bagi klien, tetapi berdampak negatif yang besar pada kesejahteraan janin. 4.      Gerakan janin yang dapat dirasakan pertama terjadi diantara gestasi minggu ke -16 dan ke -20 sesuai peningkatan ukuran janin ; kurang gerakan dapat menandakan adanya masalah. Kegagalan untuk mendeteksi DJJ dapat menandakan penurunan janin atau tidak adanya janin / adanya mola hidatidosa. 5.      Merupakan skrining untuk gestasi multipel, pertumbuhan janin normal atau abnormal ; dapat mendeteksi masalah yang berhubungan dengan polihidramnion atau oligohidramnion 6.      Mempunyai informasi yang membantu klien / pasangan untuk menghadapi situasi dan membuat keputusan berdasarkan informasi. Masalah genetik tertentu seperti kerusakan tuba neural ( NTD : neural tube defect ) dapat dideteksi pada tahap ini. 7.      Mendeteksi adanya janin di awal minggu ke 5 – 6 gestasi dan memberikan informasi tentang pertumbuhan janin dengan menggunakan pengukuran kepala sampai kaki, panjang femur, dan diameter biparietal, untuk memastikan usia gestasi dan mengesampingkan retardasi pertumbuhan. Juga menentukan ukuran dan lokasi plasenta dan dapat mendeteksi beberapa abnormalitas janin
5.	Resiko tinggi kelebihan volume cairan b.d perubahan mekanisme regulator retensi natrium/air	Klien mampu -          Mengidentifikasi tanda / gejala yang memerlukan evaluasi / intervensi medis. -          Bebas dari hipertensi albuminuria, retensi cairan berlebihan dan edema wajah	1.       Pantau berat badan secara teratur 2.       Kaji adanya tanda – tanda HKK, perhatikan tekanan darah. Pantau lokasi / luasnya edema, masukan atau haluran cairan.Perhatikan laporan – laporan gangguan penglihatan, sakit kepala, nyeri epigastrik atau adanya hiperrefleksia. 3.       Tes urin terhadap albumin 4.       Berikan informasi tentang diet ( mis, peningkatan protein, tidak menambahkan garam meja, menghindari makanan dan minuman tinggi natrium ) 5.       Anjurkan meninggikan ekstremitas secara periodik selama sehari 6.       Tinjau ulang kadar Ht ( Perhatikan efek dari variabel – variabel, seperti sikap dan ras ) Kolaborasi 7.       Jadwalkan kunjungan pranatal lebih sering dan lakukan pengobatan bila ada HAK ( Rujuk pada MK : Hipertensi Karena Kehamilan )	1.         Mendeteksi penambahan beratbadan berlebihan dan retensi cairan yang tidak kelihatan, yang potensial patologis. 2.         Indikator edema patologis. Meskipun HKK karena retensi cairan berlebihan biasanya tidak terlihat sampai akhir minggu ke 10 kehamilan, dapat terjadi di awal, khusunya pada klien dengan faktor – faktor predisposisi seperti diabetes, penyakit ginjal, hipertensi, gestasi multipel, malnutrisi ( kelebihan berat badan atau kurang berat badan ), mola hidatidosa 3.         Deteksi masalah vaskular berkenaan denga spasme glomerular dari ginjal, yang menurunkan resorpsi albumin. 4.         Nutrisi adekuat, khusunya peningkatan protein, menurunkan kemungkinan HAK. Natrium berlebihan dapat memperberat retensi air ( terlalu sedikit natrium dapat mengakibatkan dehidrasi ) 5.         Edema fisiologis dari ekstremitas bawah terjadi di penghujung hari adalah normal, tetapi harus dapat diatasi dengan tindakan sederhana. Bila ini tidak teratasi, pemberi pelayanan kesehatan harus diberi tahu 6.         Pada umumnya, kadar > 41% ( Caucasian ) atau > 38% ( keturunan Afrika ) menunjukkan perpindahan cairan intravaskular mengakibatkan edema jaringan. 7.         Perawatan membantu meningkatkan kesejahteraan ibu / janin.
6.	Perubahan pola seksualitas b.d  Konflik mengenai perubahan hasrat seksual dan harapan, takut akan cedera fisik.	Klien mampu -          Mendiskusikan masalah seksual -          Mengungkapkan pemahaman tentang alasan yang mungkin untuk diubah -          Mengidentifikasi alternatif yang dapat diterima untuk memenuhi kebutuhan individu -          Mengungkapkan kepuasan bersama atau konseling bila dibutuhkan	1.         Diskusikan dampak kehamilan terhadap pola koitus seksual yang normal. ( Rujuk pada MK : Trimester Pertama, DK : Pola Seksualitas, perubahan ) 2.         Tinjau ulang apa yang dirasakan dan diskusikan kemungkinan pilihan dalam peningkatan kontak fisik melalui berpelukan dan bercumbu daripada melakukan koitus secara aktual. 3.         Tinjau ulang perubahan posisi yang mungkin dilakukan dalam aktivitas seksual 4.         Waspadai adanya indikasi kemungkinan kesulitan seksual atau perilaku yang tidak sesuai dari pria Kolaborasi 5.         Rujuk pada perawat klinis spesialis / konseling sesuai indikasi	1.         Kepuasan seksual yang optimal untuk klien pranatal terjadi pada trimester kedua karena vasokongesti pelvis / perineal meningkatkan kenikmatan orgasme. Pria dapat mengalami berbagai perasaan saat berespons terhadap peningkatan hasrat pasangannya dan menjadi bingung  karena penurunan atau peningkatan hasrat seksualnya sendiri dalam memberi respons terhadap perubahan bentuk tubuh pasangannya. 2.         Rasa takut mencederai janin pada saat koitus adalah hal yang umum. Meyakinkan dan memperhatikan bahwa hal tersebut normal dapat membantu menghilangkan ansietas. Pilihan lain akan diterima dengan baik bila keduanya dipuaskan. 3.         Membantu pasangan untuk mempertimbangkan / membuat pilihan 4.         Disini tampak frekuensi penyimpangan menjadi lebih tinggi ( misal,perkosaan, inses, kejahatan kekerasan, dan perselingkuhan ekstramarital) bila pasangan sedang hamil. 5.         Mungkin perlu bantuan tambahan untuk mengatasi masalah dasar, yang dapat berkembang selama kehamilan atau mungkin sudah ada sebelumnya.

c.       Pada Ibu Hamil Trimester Ketiga

                                                   1.         Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik pengaruh hormonal

                                                   2.         Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pengalaman, kesalahan interpretasi informasi

                                                   3.         hargadiri rendah berhubungan dengan kemampuan untuk menyelesaikan tugas kehamilan / kelahiran anak

                                                   4.         Resiko tinggi cedera berhubungan dengan hipertensi, infeksi, penggunaan/ penyalahgunaan zat, perubahan sistem imun, profil darah abnormal, hipoksia jaringan, ketuban pecah dini.

                                                   5.         Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus

                                                   6.         Perubahan pola seksual berhubungan dengan perubahan hasrat seksual, ketidaknyamanan, atau merasa takut

                                                   7.         Resiko tinggi dekompisasi curah jantung berhubungan dengan peningkatan volume cairan/ perubahan aliran balik vena, perubahan permeabilitas kapiler

                                                   8.         Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada tingkat aktifitas, stres, psikologi, ketidakmampuan untuk mempertahankan kenyamanan.

                                                   9.         Risiko tinggi cedera janin berhubungan dengan masalah kesehatan ibu, pemajanan pada teratogen/ agen infeksi

                                                 10.       Resiko tinggi koping individu/ keluarga tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi/ maturasi, kerentanan pribadi, persepsi tidak realistis, metoda koping yang tidak adekuat, sistem pendukung yang tidak ada/ tidak adekuat

Diagnosa Keperawatan  Antenatal Trisemester Ketiga

No.	Diagnosa	Tujuan	intervensi	Rasional
1.	Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik pengaruh hormonal	Setelah diberikan asuhan keperawatan, klien merasa nyaman. Criteria hasil: ·         melakukan aktivitas perawatan diri dengan tepat untuk mengurangi ketidaknyamanan. ·          melaporkan ketidaknyamanan dapat diminimalkan/ dikontrol  mencari pertolongan medis dengan tepat	1.      Pantau terus ketidaknyamanan klien dan metode untuk mengatasinya 2.      Pantau satatus pernapasan klien. 3.      Perhatikan adanya keluhan ketegangan pada punggung dan perubahan cara jalan. Anjurkan penggunaan sepatu hak rendah, latihan pelvicrock, girdle maternitas, penggunaan kompres panas, sentuhan terapeutik atau stimulasi saraf elektrikal transkutan dengan tepat. 4.      perhatikan adanya kram pada kaki. Anjurkan klien untuk meluruskan kaki dan mengangkat telapak kaki bagian dalam keposisi dorsofleksi, menurunkan masukan susu, sering mengganti posisi, dan menghindari berdiri/ duduk lama. 5.      kaji ulang adanya/ frekuensi kontraksi braxton Hick. Berikan informasi mengenai fisiologi aktifitas uterus. 6.      perhatikan keluhan aktifitas BAK dan tekanan pada kandung kemih. 7.      kaji adanya konstipasi dan hemoroid. 8.      kaji adanya pirosis (nyeri ulu hati). Tinjau pembatasan diet. 9.      perhatikan adanya leukorea dan pruritus. Anjurkan klien untuk sering mandi, menggunakan celana dalam katun, pakaian longgar dan menghindari duduk untuk waktu yang lama. 10.  berikan suplemen kalsium dengan tepat. Anjurkan penggunaan jel aluminium hidroksida sesuai kebutuhan.	1.      data dasar terbaru untuk merencanakan perawatan. 2.      penurunan kapasitas pernapasan saat uterus menekan diafragma, mengakibatkan dispnea. 3.      Lordosis dan regangan otot disebabkan oleh pengaruh hormon (relaksin, progesteron) pada sambungan pelvis dan perpindahan pusat gravitasi sesuai dengan perbesaranuterus. Intervensi multipel biasanya membantu untuk menghilangkan ketidaknyamanan. 4.      menurunkan ketidaknyamanan berkenaan dengan perubahan kadar kalsium/ ketidakseimbangan kalsium-fosfor atau karena tekanan dari pembesaran uterus pada saraf yang mensuplai ekstremitas bawah. 5.      kontraksi ini dapat menciptakan ketidaknyamanan pada multigrafida pada trimester kedua. Primigrafida biasanya tidak mengalami ketidaknyamanan ini sampai trimester akhir. 6.      pembesaran uterus trimester ketiga menurunkan kapasitas kandung kemih, mengakibatkan sering berkemih. 7.      peningkatan pemindahan posisi uterus memperberat masalah eliminasi. 8.      masalah sering terjadi pada trimester kedua dan dapat berlanjut, khususnya bila diet tidak dimodifikasi. 9.      saat kadar estrogen tinggi, sekresi kelenjar servikal menghasilkan media asam yang mendorong proliferasi organisme. 10.  penambahan produk susu bila intoleransi dapat menjadi masalah. Jeli dapat menurunkan kadar fosfor dan memperbaiki ketidak seimbangan kalsium-fosfor
2.	Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pengalaman, kesalahan interpretasi informasi	Setelah mendapatkan asuhan keperawatan, klien mampu menambah pengetahuannya tentang perubahan fisik/ psikologis, persalinan atau kelahiran. Criteria hasil: ·         mendiskusikan perubahan fisik/ psikologis berkenaan dengan persalinan/ kelahiran. ·         mengidentifikasi sumber-sumber yang tepat untuk mendapatkan informasi tentang perawatan bayi. ·         mengungkapkan kesiapan untuk persalinan/ kelahiran dan bayi	1.      berikan informasi tentang perubahan fisik/ fisiologis normal berkenaan dengan trimester ketiga. 2.      berikan informasi tertulis/ verbal tentang tanda-tanda awitan persalinan. 3.      berikan informasi verbal/ tertulis tentang perawtan bayi dan pemberian makan. 4.      anjurkan keikutsertaan dalam kelas kelahiran anak dan melakukan orientasi rumah sakit atau rumah bersalin.	1.      pemahaman kenormalan perubahan ini dapat menurunkan kecemasan dan membantu meningkatkan penyesuaian aktifitas perawatan diri. 2.      membantu klien untuk mengenali awitan persalinan, untuk menjamin tiba dirumah sakit tepat waktu, dan menangani persalinan/ kelahiran. 3.      membantu menyiapkan pengambilan peran baru, memrlukan barang-barang tertentu untuk perabot, pakaian, dan suplai. 4.      menurunkan ansietas berkenaan dengan ketidak tahuan; meningkatkan mekanisme koping untuk persalinan/ kelahiran.
3.	hargadiri rendah berhubungan dengan kemampuan untuk menyelesaikan tugas kehamilan / kelahiran anak.	Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan klien dapat meningkatkan harga dirinya. Criteria hasil: ·         mendiskusikan reaksi-reaksi terhadap perubahan citra tubuh dan impian-impian. ·         mencari model peran positif dalam persiapan untuk menjadi orangtua ·         mengungkapkan perasaan percaya diri mengenal peran baru.	1.      perhatikan isyarat verbal dan nonverbal klien/ pasangan saat diskusi tentang masalah-masalah perubahan tubuh dan harapan peran. 2.      diskusikan sifat atau frekuensi mimpi-mimpi. 3.      evaluasi adaptasi fisiologis klien/ pasangan terhadap kehamilan 4.      berikan informasi kepada pasangan mengenai kenormalan introspeksi, perubahan alam perasaan, dan rasa takut. 5.      berikan/ tinjau ulang informasi tentang perubahan fisik normal pada trimester ketiga.	1.      Krisis trimester akhir ini dapat mengakibatkan klien merasa cemas, ambivalen, dan depresi akan tubuhnya dan efek-efek kehamilan pada kemampuan/ aktifitasnya. 2.      mimpi dan fantasi berhubungan dengan pengalaman melahirkan, kemungkinan abnormalitas bayi baru lahir, perubahan peran yang berat. 3.      tugas normal pada trimester ketiga berfokus pada persiapan menjadi ibu/ ayah. 4.      memikirkan diri terus-menerus dapat membingungkan, tetapi hal ini memungkinkan klien untuk menilai, beradaptasi, dan meningkatkan kekuatan dari dalam diri yang diperlukan untuk melahirkan anak, menjadi orang tua, dan perubahan peran. Mimpi/ rasa takut terhadap persalinan adalah normal. 5.      pendidikan/ komunikasi tentang bagaimana perubahan tubuh normal dapat mempengaruhi secara positif sikap dan persepsi yang memudahkan pemahaman dan apresiasi terhadap kehamilan pada kedua anggota pasangan.
4.	Resiko tinggi cedera berhubungan dengan hipertensi,infeksi, penggunaan/ penyalahgunaan zat, perubahan sistem imun, profil darah abnormal, hipoksia jaringan, ketuban pecah dini.	Setelah diberikan asuhan keperawatan, pasien diharapkan tidak mengalami cedera. Criteria hasil: ·         mengungkapkan pemahaman tentang faktor-faktor risiko individu yang potensial. ·         bebas dari komplikasi.	1.      periksa/ evaluasi faktor-faktor risiko yang ada sebelumnya/ baru, nadi, dan bunyi jantung. Periksa tanda-tanda hipertensi akibat kehamilan. 2.      dapatkan kultur vagina. Kaji terhadap infeksi dan penyakit hubungan seksual 3.      dapatkan Hb dan Ht pada gestasi minggu ke 28. pastikan klien mentaati asupan zat besi dan vitamin pranatal setiap hari. 4.      berikan informasi tentang tanda-tanda awitan persalinan ; tinjau ulang riwayat KPD/ persalinan paterm 5.      tentukan penggunaan alkohol/ obat-obatan lain 6.      kaji terhadap perdarahan vagina dan tanda-tanda koagulasi intra vaskulardiseminata.	1.      situasi potensial risiko tinggi sering menjadi masalah dan memerlukan intervensi segera, bila kebutuhan sirkulasi dan metabolik paling besar. 2.      infeksi vagina yang tidak dapat diobati, menciptakan ketidaknyamanan berat pada klien, dan risiko terhadap janin. 3.      mendeteksi anemia dengan hipoksemia/ anoksia potensial pada klien dan janin. 4.      riwayat positif meningkatkan kemungkinan masalah serupa pada kehamilan berikutnya. 5.      penggunaan/ penyalahgunaan zat membuat klien berisiko terhadap persalinan prematur dan janin sulit dilahirkan. 6.      Adanya kedaruratan obstetrik, dengan reduksi pada volume cairan dan penurunan kapasitas vaskular diseminata.
5.	Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus.	Setelah diberikan asuhan keperawatan, klien mengerti tentang perubahan pola eliminasi urin. Criteria hasil ·         Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi. ·         Mengidentifikasi cara-cara untuk mencegah stasis urinarius dan atau edema jaringan	1.      Berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga. 2.      Anjukan klien untuk melakukan posisi miring saat tidur. Perhatikan keluhan-keluhan nokturia. 3.      Anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak dalam waktu yang lama. 4.      Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas/ hari, penurunan masukan 2-3 jam sebelum beristirahat, dan penggunaan garam, makanan, dan produk mengandung natrium dalam jumlah sedang. 5.      Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari diet. 6.      Tes urin midstream untuk memeriksa albumin.	1.   Membantu klien memahami alasan fisiologis dari frekuensi berkemih dan nokturia. Pembesaran uterus trimester ketiga. 2.    Meningkatkan perfusi ginjal. 3.    Posisi ini memungkinkan terjadinya sindrom vena kava dan menurunkan aliran vena. 4.    Mempertahankan tingkat cairan dan perfusi ginjal adekuat, yang mengurangi natrium diet untuk mempertahankan status isotonik. 5.    Kehilangan/ pembatasan natrium dapat sangat menekan regulator renin-angiotensin-aldosteron dari kadar cairan, mengakibatkan dehidrasi/ hipovolemia berat. 6.    Dapat mengidentifikasi spasme glomerulus atau penurunan perfusi ginjal berkenaan dengan hipertensi akibat kehamilan.
6.	perubahan pola seksual berhubungan dengan perubahan hasrat seksual, ketidaknyamanan, atau merasa takut.	Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan pasien dapat memahami perubahan pola seksualitas. Criteria hasil: ·         Mendiskusikan masalah yang berhubungan dengan isu-isu seksual pada trimester ketiga. ·         Mengekspresikan kepuasan bersama dengan dengan hubungan seksual.	1.      Kaji ulang seksual, cari perubahan pada trimester pertama dan kedua 2.      Kaji ulang persepsi pasangan terhadap hubungan seksual. 3.      Anjurkan pasangan untuk berdiskusi, tentang perasaan dan masalah yang berhubungan dengan dengan perubahan pola seksual. Berikan informasi tentang kenormalan perubahan. 4.      Berikan informasi tentang metoda-metoda alternatif untuk mencapai kepuasan seksual dalam pemenuhan kebutuhan keintiman/ kedekatan. 5.      Anjurkan pilihan posisi untuk koitus selain dari posisi pria diatas 6.       diskusikan pentingnya tidak meniup udara ke dalam vagina 7.      Anjurkan klien/ pasangan untuk mengungkapkan rasa takut yang dapat menurunkan hasrat untuk koitus. 8.      Instruksikan klien untuk mendiskusikan keamanan koitus dalam minggu ke 6-ke 8 akhir dengnan pemberi perawatannya.	1.      Penurunan minat pada aktivitas/ koitus seksual sering terjadi pada trimester ketiga, karena perubahan/ ketidaknyamanan fisiologis. 2.      Kemampuan pasangan untuk mengidentifikasikan/ mengungkapkan/ menerima perubahanseksual pada trimester pertama dapat mempengaruhi hubungan dan kemampuan mereka untuk mendukung satu sama lain secara emosional. 3.      Komunakasi antar pasangan adalah penting untuk pemecahan masalah yang konstruksif. 4.      Kebutuhan seksual dapat dipenuhi melalui masturbasi, kemesraan, membelai, dan sebagainya bila secara bersamaan diinginkan atau dapat diterima. 5.      Pembesaran abdomen klien memerlukan perubahan posisi untuk kenyamanan dan keamanan. 6.      Kematian ibu karena embolisme udara telah dijumpai. 7.      Kesalahan pengertian dan rasa takut bahwa koitus dapat mengakibatkan cedera janin, infeksi, dan timbulnya persalinan dapat juga mempengaruhi hasrat seksual. 8.      Instruksi khusus mungkin ditemukan bila terdapat riwayat komplikasi atau bila komplikasi diantisipasi.
7.	Resiko tinggi dekompisasi curah jantung berhubungan dengan peningkatan volume cairan/ perubahan aliran balik vena, perubahan permeabilitas kapiler.	Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan klien mampu mengontrol volume cairan. Criteria hasil: ·         Tekanan darah normal, bebas edema patologis. ·         Mengidentifikasi adanya tanda-tanda abnormal yang memerlukan evaluasi alnjut.	1.      Tinjau ulang perubahan fisiologis normal. Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medis atau intervensi 2.      Pantau frekuensi nadi jantung 3.      Catat tanda-tanda hipertensi akibat kehamilan: edema umum, albuminuria 2+, dan hipertensi dengan peningkatan sistolik lebih besar dari 30 mm hg atau sistolik lebih besar dari 30 mm hg atau diastolik > dari 15 mm hg 4.      Anjurkan perubahan posisi yang sering	1.      Retensi kelebihan cairan dan permulaan respons stres renin-angiotensin ii-aldosteron dapat menyebabkan cairan meninggalkan kardiovaskuler, mengakibatkan dehidrasi yang secara negatif mempengaruhi curah jantung. 2.      Saat frekuensi jantung istirahat meningkat secara normal sebanyak 15 pdm untuk memudahkan sirkulasi tambahan volume cairan. 3.      Membedakan antara edema fisiologis normal dan potensial. 4.      Posisi supine/rekumben dan posisi tegak lama sangat menurunkan aliran balik vena dan curah jantung pada trimester tiga, secara negatif mempengaruhi aliran pada uterus dan ginjal. Posisi sim/ semifowler miring mengoptimalkan perfusi plasenta/ ginjal
8.	Gangguan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada tingkat aktifitas, stres, psikologi, ketidakmampuan untuk mempertahankan kenyamanan.	Setelah diberikan asuhan keperawata, diharapkan pasien tidak mengalami gangguan pola tidur. Criteria hasil: ·         Melaporkan perbaikan tidur/istirahat. ·         melaporkan peningkatan rasa sejahtera dan perasaan segar	1.      Tinjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan. Tentukan pola tidur saat ini 2.      Evaluasi tingkat kelelahan. 3.      Kaji terhadap kejadian insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur. Anjurkan alat bantu untuk tidur, seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat,dan penurunan aktifitas sebelum istirahat 4.      Perhatikan keuslitan bernafas karena posisi. Anjurkan tidur pada posisi semi fowler 5.      Dapatkan sel darah merah (sdm) dan kadar hb 6.      Rujuk klien untuk konseling bila kekurangan tidur/kelelahan mempengaruhi aktifitas kehidupan sehari-hari	1.      Membantu mengidentifikasi kebutuhan untuk menetapkan pola tidur yang berbeda. 2.      Peningkatan retensi cairan, penambzahan berat badan, dan pertumbuhan janin, semua memperberat perasaan lelah, khususnya pada multipara. 3.      Ansietas yang berlebihan, kegembiraan, ketidaknyamanan fisik, nokturia, dan aktifitas janin dapat mempersulit tidur. 4.      Pada posisi rekumben, pembesaran uterusserta organ abdomen menekan diafragma, sehingga membatasi ekspansi paru. Penggunaan posisi semifowler memugnkinkan diafragma menurun, membantu mengembangkanekspansi paru optimal. 5.      Anemia dan penurunan kadar hb/sdm, mengakibatkan penurunan oksigenasi jaringan serta mempengaruhi perasaan letih berlebihan. 6.      Mungkin perlu bagi klien menghadapi perubahan siklus tidur-terjaga, mengidentifikasi prioritas yang tepat dan memodifikasi komitmen.
9.	Risiko tinggi cedera janin berhubungan dengan masalah kesehatan ibu, pemajanan pada teratogen/ agen infeksi.	Setelah diberikan asuhan keperawata,  diharapkan dapat menjaga kesehatan ibu dan janin dan dapat menghindari resiko cedera. Kriteri hasil: ·         Mengidentifikasi faktor-faktor risiko individu. ·         Mengubah gaya hidup/ perilaku yang menurunkan resiko	1.      Lanjutkan pengkajian berkelanjutan tentang nutrisi ibu 2.      Hindari penggunaan tembakau. 3.      Berikan informasi tentang resiko terapi obat. 4.      Pantau profil biofisik jan	1.      Perubahan pada nutrisi ibu dapat menurunkan cadangan zat besi pada janin, membatasi cadangan lemak, memperlambat perkembangan neurologis pada neonatus/ anak, dan menurunkan cadangan protein untuk pertumbuhan otak, sehingga menurunkan lingkar kepala pada keturunan. 2.      Dapat menghambat penebalan berat badan ibu, menurunkan pertumbuhan intra uterus/ plasenta, dan mengakibatkan skor apgar rendah saat kelahiran. 3.      Pada trimester ketiga, sulfonamid meningkatkan risiko hiperbilirubinemia dengan mempengaruhi ikatan albumin-bilirubin. Tetrasiklin menyebabkan pewarnaan pada pelapisan desisua gigi dan menghambat pertumbuhan tulang pada bayi prematur. Streptomisin mengakibatkan kerusakan pada saraf pendengaran serta kemungkinan kehilangan kehilangan pendengaran. 4.      Tentukan kesejahteraan uteroplasenta/ janin dan klien berisiko terkena sepsis
10.	Resiko tinggi koping individu/ keluarga tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi/ maturasi, kerentanan pribadi, persepsi tidak realistis, metoda koping yang tidak adekuat sistem pendukung yang tidak ada/ tidak adekuat.	Setelah diberikan asuhan keperawatan, diharapkan klien mendapatkan kopign individu yang efektif. Criteria hasil: ·         Mendiskusikan reaksi emosional pada trimester tiga. ·         Menyiapkan kelahiran bayi, sesuai dengan keyakinan budaya melalui pendidikan/ keahlian. ·         Mengidentifikasi model peran yang tepat. ·         Menggambarkan karakteristik kepribadian tentang janin	1.      Kaji persiapan persalinan, kelahiran, dan kedatangan bayi baru lahir 2.      Tentukan persepsi klien/ pasangan terhadap janin sebagai kesatuan yang terpisah 3.      Tentukan bagaimana manusia mengetahui kehamilan saat persalinan dan kelahiran mendekat. 4.      Perhatikan kehilangan dari kehamilan sebelumnya, faktor-faktor genetik, atau riwayat lahir mati, dan diskusikan makna kejadian tersebut kepada pasien/klien. 5.      Evaluasi sistem pendukung yang tesedia pada klien/ pasangan.	1.      Keterlibatan pada kelas kelahiran bayi dan keahlian tentang peralatan dan bahan dalam perawatan dapat menunjukkan kesiapan secara psikologis. Kurangnya persiapan dapat didasarkan pada keyakinan budaya, atau dapat menandkan masalah keuangan atau psikologis. 2.      Persepsi ini menandakan pelengkapan tugas-tugas psikologis dari kehamilan. 3.      Seorang dengan tingkat ketergantungan yang tinggi dapat mengalami kesulitan memenuhi peningkatan kebutuhan ketergantunagnm klien sehingga dapat menciptakan konflik. Selain itu, koping negatif dimanifestasikan sebagai akibat kurangnya persiapan persalinan dan atau pada bayi baru lahir. 4.      Pasangan risiko tinggi mungkin lebih memilih untuk tidak membuat persiapan dengan baik sebagai cara perlindungan bagi mereka sendiri dari kemungkinan kehilangn/ cedera apabila janin tidak hidup. 5.      Ketersediaan keluarga dan teman dapat membantu klien/ pasangan untuk mengatasi tugas-tugas yang datang karena persalinan dan kelahiran.

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka

Doenges, Marilynn dan Moorhouse, Mary . 2001 . Rencana Perawatan Maternal / Bayi      Pedoman untuk Perencanaan Perawatan Klien . Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif dkk . 2000 . Kapita Selekta kedokteran Jilid I Edisi Ketiga . Jakarta :         Media Aesculapius

Saifudin, Abdul dan Rochimhadi Trijatmo . 2007 . Ilmu Kandungan . Jakarta : Yayasan    Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo