A. Pengertian
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sering disebut juga sebagai kehamilan kembar (twin pregnancy) – sebenarnya istilah ini lebih tepat untuk kehamilan dengan dua janin. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin.
Kehamilan ganda dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap ibu dan janin. Oleh karen aitu, dalam menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan antenatal yang intensif.
B. Jenis kehamilan ganda
1. Kehamilan monozigotik
Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini juga disebut hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau ahmil kembar uniovuler, karena berasal dari satu ovum.
Proses terjadinya kembar identik yaitu karena pada masa pembuahan sebuah sel telur matang di buahi oleh sebuah sperma yang membantuk zygote, kemudian zygote ini akan membelah. Jika pembelahan zygote ini terjadi saat awal pembuahan (1-3 hari setelah pembuahan) maka setiap embrio biasanya akan memiliki kantong ketuban yang berbeda, dan satu plasenta.
Tetapi bila pembelahan terjadi setelah 14 hari maka kemungkinan kembar akan terjadi join / menempel bersama pada bagian dari tubuhnya atau pembelahan yang tidak sempurna yang disebut sebagai kembar siam lebih tinggi. Jadi kembar siam terjadi pada kembar monozygot. Dengan pemeriksaan USG (utrasonografi) dokter akan dapat menilai keadaan dari janin, jenis kelamin, kelainan maupun posisi dll.
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :
a. Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
b. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
c. Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
d. Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.
Ciri-ciri :
· Jenis kelamin sama
· Rupanya sama (seperti bayangan)
· Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama
· Sebagian hamil ganda dalam bentuk :
2 amnion, 2 korion, 2 plasenta
2 amnion, 2 korion, 1 plasenta
2 amnion, 1 korion, 1 plasenta
2. Kehamilan dizigotik
Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar fraternal. Proses terjadinya kembar fraternal yaitu karena pada masa pembuahan terdapat dua buah sel telur matang yang akan masing- masing di buahi oleh sperma yang berbeda. Karena berasal dari dua telur dan sperma yang berbeda maka masing- masing mempunyai kantung ketuban dan plasenta sendiri. Jadi kembar fraternal, adalah terjadinya 2 proses pembuahan dalam satu kehamilan. Kira-kira 2/3 bagian dari bayi kembar adalah kembar fraternal.
Ciri-ciri :
· Jenis kelamin dapat sama atau berbeda
· Persamaan seperti adik-kakak
· Golongan darah tidak sama
· Cap tangan dan kaki tidak sama
· Sebagian hamil ganda dalam bentuk
2 amnion, 2 korion, 2 plasenta
2 amnion, 2 korion, 1 plasenta
C. Etiologi
Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda, yaitu kembar ovum ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu kembar ovum tunggal, monozigotik, atau identik. Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin berperan dalam pembentukan kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh, kembar empat (kuadruplet) dapat berasal dari satu sampai empat ovum.
Kejadian kembar monovular tampak tidak bergantung pada pengaruh genetik. Kehamilan poliovular lebih sering terjadi sesudah kehamilan kedua, pada wanita yang lebih tua, dan dalam keluarga dengan riwayat kembar poliovular. Kembar ini mungkin terjadi akibat maturasi simultan banyak folikel ovarium, tetapi folikel yang mengandung dua ovum telah diuraikan sebagai sifat genetik yang menyebabkan kehamilan kembar. Wanita yang berkecenderungan hamil kembar mempunyai kadar gonadotropin yang lebih tinggi. Kehamilan poliovular banyak terjadi pada banyak wanita yang diobati untuk infertilitasnya.
Kembar siam mungkin terjadi akibat dari pemisahan monovular yang relatif lambat, seperti adanya dua embrio yang terpisah dalam satu kantung amnion. Keadaan yang terakhir ini mempunyai angka fatalitas tinggi yang disebabkan oleh obstruksi sirkulasi sekunder akibat hubungan tali pusat antar kembar.
D. Patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume.
Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.
E. Faktor-faktor predisposisi/ Faktor Utama Terjadinya Kehamilan Multipel
Faktor utama yang meningkatkan kemungkinan terjadinya bayi kembar adalah terapi infertilitas, disamping terdapat faktor-faktor lainnya. Ras, usia, hereditas, atau riwayat terdapat kehamilan kembar dalam keluarga tidak meningkatkan kemungkinan memiliki bayi kembar identik, namun meningkatkan kemungkinan memilki bayi kembar tidak identik. Terapi infertilitas meningkatkan kemungkinan memilki bayi kembar, baik identik maupun non-identik.
Ada beberapa faktor pendukung terjadinya kehamilan kembar (buku ajar Obstetri, drTaufan Nugroho 2010 ):
1. Faktor Keturunan ( Genotip dari ibu lebih berarti daripada Genotip ayah ), Bulmer ( 1960 ) mengemukakan hasil analisisnya bahwa dari 25 anak kembar 4 % diantaranya dilahirkan dari ibu yang juga kembar, dan dari 60 anak kembar hanya 1,7 % saja yang dilahirkan dari ibu yang mempunyai suami kembar.
2. Faktor Ras, Myrianthopoulus ( 1970 ) mengidentifikasi kehamilan kembar terjadi 1 diantara 100 kehamilan pada orang kulit putih dan pada orang kulit hitam terjadi 1 diantara 80 kehamilan.
3. Faktor umur dan Riwayat jumlah persalinan ( Paritas ) di Swedia, Petterson dkk ( 1976 ) mengemukakan bahwa peningkatan yang nyata kehamilan kembar terjadi pada ibu dengan riwayat persalinan berulang. Dalam kehamilan pertama frekuensi janin kembar 1,3 %, sedangkan kehamilan ke 4 sebesar 2, 7 %
4. Faktor Nutrisi yang berkaitan dengan berat badan ibu.
Nylander ( 1971 ) mengatakan peningkatan kehamilan kembar berkaitan dengan nutrisi yang direfleksikan dengan peningkatan berat badan ibu.Ibu dengan badan yang besar dan tinggi mempunyai resiko hamil kembar 25 % - 30 %
5. Faktor terapi infertilitas ( pemberian hormon kesuburan )
Schenker dan Coworkers ( 1981 ) meneliti kejadian kehamilan kembar seiring dengan penggunaan gonadotropin sebesar 16 - 40 %. begitupula dengan laporan dari hasil penelitian di Prancis, Tuppin dkk ( 1993 ) disebutkan kejadian kehamilan kembar disebabkan karena terapi kesuburan dengan human Menopouse Gonadotropin ( Hmg )
6. Faktor assisted reproductive technology ( ART )
Tehnik ART ini pembuahan dilakukan dengan teknik fertilisasi in vitro, setelah dilakukan seleksi terhadap sel telur yang bermutu baik lalu dilalukan pembuahan dan embrio di transfer ke dalam rahim ibu
F. Tanda-Tanda Kehamilan Kembar
1. Intuisi wanita seringkali begitu kuat.
Anda hanya merasakan begitu saja bahwa Anda mungkin membawa dua janin dalam tubuh Anda. Beberapa ibu dari bayi kembar (dua atau lebih) mengatakan bahwa mereka tahu sejak awal bahwa mereka sedang menantikan kehadiran dua orang bayi.
2. Mengalami mual-muntah atau morning sickness yang lebih parah.
Jika memang sedang hamil bayi kembar, kadar hormon hCG (human Chorionic Gonadotropin) pada air kemih Anda mungkin juga meningkat. Hormon hCG diperlukan untuk menjaga kehamilan sampai plasenta berkembang. Hormon ini bisa dideteksi melalui darah atau melalui urine (saat Anda ingin mengetahui kehamilan lewat test pack) bahkan sebelum menstruasi Anda berhenti. Dalam kehamilan tunggal, biasanya konsentrasi hCG meningkat cepat selama minggu pertama, dan menjadi ganda setiap dua atau tiga hari. Nah, kadar hCG ini bisa meningkat bila terjadi kehamilan kembar, dan membuat Anda mengalami morning sickness (atau all day sickness) lebih parah.
3. Gejala-gejala kehamilan normal lainnya kemungkinan juga lebih besar.
Kebanyakan wanita (tidak semua) yang hamil bayi kembar memiliki gejala kehamilan yang lebih intens, disebabkan oleh hormon ekstra yang bersirkulasi melalui sistem mereka. Mungkin payudara Anda terasa lebih bengkak, lebih sering buang air kecil, lapar sepanjang waktu, dan cepat lelah. Dalam trimester kedua, Anda mungkin juga kesulitan menangkap nafas, kaki dan tangan membengkak (edema), penambahan berat badan dan pembesaran rahim yang tidak normal, serta gerakan janin yang kuat. Masalah anemia atau kekurangan zat besi (yang menurunkan hemoglobin) juga biasa terjadi pada kehamilan kembar.
4. Pertambahan berat badan meningkat cepat pada trimester pertama, dan ini bisa menjadi petunjuk pertama bahwa Anda membawa lebih dari satu janin. Jika Anda menerapkan pola makan dengan baik, Anda tak perlu khawatir. Sebuah studi yang diterbitkan dalam American Journal of Obstetrics and Gynecology menekankan pentingnya penambahan berat badan di masa awal kehamilan kembar, karena penambahan di dua trimester pertama terbukti memiliki pengaruh yang lebih besar pada berat bayi lahir.
5. Ukuran Anda cukup besar untuk usia kehamilan.
Pada pemeriksaan pertama mungkin Anda akan diberitahu bahwa rahim Anda akan terus membesar. Jika periode menstruasi Anda yang terakhir mengindikasikan kehamilan 8 minggu, rahim Anda mungkin terasa seperti sudah 10-12 minggu. Hal ini tentu harus dibuktikan dengan pemeriksaan USG. Begitu kehamilan berlanjut, jika Anda memang mengandung dua janin, ukuran rahim akan membesar mengikuti usia kehamilan secara konsisten. Rahim yang menyimpan satu janin mungkin akan mencapai 38 x 40 cm tingginya, diukur dari tulang pubik. Sedangkan kehamilan kembar mungkin akan mencapai 48 cm.
6. Kadar AFP (alpha fetoprotein) Anda meningkat.
Kadar AFP, protein yang dilepaskan oleh bayi ketika ia tumbuh dan ditemukan dalam darah ibu, dapat meningkat ketika ada lebih dari satu bayi. Normalnya tes darah secara sederhana akan diberikan 16-18 minggu sejak menstruasi Anda yang terakhir. Pemeriksaan alpha fetoprotein mendeteksi lebih dari separuh kehamilan kembar.
7. Terdengar dua dua detak jantung.
Dua detak jantung yang terpisah dapat dibuktikan sampai usia kehamilan 12 minggu. Pada sekitar usia 28 minggu, sangat mungkin untuk membedakan dua kepala janin dan beberapa bagian kecil ketika melakukan pemeriksaan USG.
8. Hasil pemeriksaan USG Anda positif.
Jika Anda percaya bahwa Anda memang sedang hamil bayi kembar, USG dapat dilakukan sejak awal kehamilan. Dengan dokter yang ahli USG, dua embryo dan dua detak jantung janin yang kuat bahkan dapat dilihat 6 minggu sejak hari pertama menstruasi terakhir Anda. Banyak pula janin kembar yang sudah dapat didiagnosa sejak usia 5 minggu, ketika Anda baru terlambat mens satu minggu saja.
G. Komplikasi
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik yang sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum, komplikasi tersebut dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik.
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan kembar diantaranya adalah:
1. Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50 persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.
2. Hyalin Membrane Disease (HMD)
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama.
3. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal
Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin.
4. Infeksi Streptococcus group B
Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.
5. Vanishing Twin Syndrome
Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya studi sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden kembar trimester pertama jauh lebih tinggi daripada insiden kembar saat lahir.
6. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)
Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-kadang amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena, atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita.
7. Twin-to-twin Transfusion Syndrome
Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.
8. Kembar Siam
Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet.
9. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)
Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.
| Komplikasi Kehamilan Tunggal Dan Multipel |
| Komplikasi (persen) | Tunggal | Multipel |
| Hipertensi yang diinduksi kehamilan 60 Anemia Polihidramnion Persalinan preterm | 5 3-5 < 2 < 5 | 15 15 > 5 > 2 |
| Komplikasi kehamilan | Komplikasi postpartum |
| - Hidramnion - Prematuritas - Kelainan letak - Plasenta pervia - Solusio plasenta - Monster fetus | - Atonia uteri - Retensio plasenta - Plasenta rest - Perdarahan postpartum - Mudah infeksi |
H. Morbiditas dan Mortalitas
Kehamilan kembar merupakan salah satu kehamilan dengan risiko tinggi. Angka mortalitas janin kehamilan kembar empat kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal. Angka mortalitas neonatus kehamilan kembar enam kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung dalam kehamilan, maka angka mortalitas akan semakin meningkat.
Tingginya prevalensi bayi berat lahir rendah, berhubungan dengan kelahiran preterm dan intrauterine growth retardation (IUGR) yang merupakan komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kembar, menambah permasalahan yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar. Kehamilan kembar meningkatkan frekuensi kelainan kongenital, plasenta previa, abrupsio plasenta, preeklampsia, malpresentasi, juga meningkatkan kejadian asfiksia perinatal, infeksi Streptococcus group B, dan hyalin membrane disease (HMD).
I. Pengaruh Hamil Kembar Terjadap Ibu Dan Janin
Terhadap ibua. kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zatzat lainnya.
b. Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar
c. Frekuensi pre eklamsia dan eklamsia lebih sering
d. Karena uterus yang membesar ibu mengeluh sesak nafas, sering miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.
e. dapat terjadi inersia uteri, perdarahan post partum, dan solutio plasenta sesudah anak pertama lahir.
Terhadap janin a. usia kehamlan bertambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada usia kehamilan kembar; 25 % pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadriplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan bayi prematur lebih tinggi.
b. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solutio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi.
c. Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian bayi.
J. Diagnosis Kehamilan Kembar
Sedikit kehamilan kembar (kehamilan multipel) terdiagnosis pada pertengahan pertama kehamilan kecuali dengan scanning ultrasound. Meluasnya penggunaan pencitraan ultrasonografik telah sangat mengurangi insidensi tidak terdeteksinya kehamilan kembar sebelum persalinan. Dengan pemeriksaan ultrasonografi yang cermat, kantung gestasional yang terpisah pada kehamilan kembar dapat diidentifikasi sangat dini.
a. Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar pada keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan petunjuk yang lemah, tetapi riwayat baru mendapat klomifen atau gonadotropin atau kehamilan yang diperoleh dari teknologi reproduksi dengan bantuan merupakan petunjuk yang kuat.
b. Pemeriksaan klinis disertai pengukuran akurat tinggi fundus merupakan hal yang penting. Selama trimester kedua, ukuran uterus lebih besar daripada yang diperkirakan untuk usia gestasi yang dihitung berdasarkan data haid.
c. Pada pertengahan kedua, kehamilan multipel dapat diduga jika:
- Anamnesis
Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil. Uterus terasa lebih cepat membesar. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas. Lingkar abdomen dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan dengan usia kehamilan.
- Palpasi menunjukkan kelebihan bagian janin, dan dapat dideteksi dua bagian kepala janin. Namun secara umum, janin kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut kehamilan, mungkin sangat sulit mengidentifikasi kembar dengan palpasi transabdominal, terutama apabila salah satu kembar, terletak di atas kembar lainnya, apabila ibu gemuk, atau apabila terdapat hidramnion. Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa, gerakan janin terasa lebih sering, bagian kecil terasa lebih banyak, Teraba ada 2 balotement.
- Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih 10.
d. Pemeriksaan lain yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah:
- Bunyi Jantung Janin. Menjelang akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan ultrasonik Doppler. Beberapa waktu sesudahnya kita dapat mengidentifikasi dua jantung janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama lain serta dengan frekuensi denyut jantung ibu. Dengan menggunakan stetoskop janin aural biasa, bunyi jantung janin pada kembar dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan yang cermat pada usia kehamilan 18-20 minggu.
- Pemeriksaan Radiologis. Radiograf abdomen ibu sebagai upaya membuktikan adanya janin multipel dapat membantu pada keadaan-keadaan tertentu yang jarang, biasanya apabila terdapat gestasi multipel ordo tinggi dan belum jelas berapa banyak janin yang ada.
- Pemeriksaan Biokimiawi. Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, secara rata-rata lebih tinggi daripada yang dijumpai pada kehamilan tunggal. Kembar sering terdiagnosis sewaktu dilakukan pemeriksaan kadar alfa-fetoprotein serum ibu, walaupun pemeriksaan ini saja tidak bersifat diagnostik.
- Elektrokardiogramn total
Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.
e. Reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang – kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.
K. Penatalaksanaan Kehamilan Multipel
1. Perawatan Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakan pemeriksaan ulang harus lebih sering ( 1x seminggu pada kehamilan > 32 minggu )
2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang portus prematurus.
3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.
5. Pematangan paru janin bila ada tanda – tanda portus prematurus yang mengancam dengan pemberian bethametason 24 mg/hari.
6. Rawat inap bila :
- Ada kelainan obstetric
- Ada his/pembukaan serviks
- Adanya hipertensi
- Pertumbuhan salah satu janin terganggu
- Kondisi social yang tidak baik
- Profilaksis/mencegah portus prematurus dengan obat tokolitik.
Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada kehamilan kembar, diperlukan:
- Mencegah kelahiran janin yang terlalu preterm
- Mengidentifikasi gangguan pertumbuhan salah satu atau kedua janin
- Mengeliminasi trauma janin selama persalinan
- Mempersiapkan dokter yang ahli dalam perawatan neonatus
Sebelum persalinan Dibandingkan dengan kehamilan tungga, kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan komplikais kehamilan. Pada kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia dalam kehamilan yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim. Ada argumen kuat yang menyatakan bahwa pasien harus mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi setiap hari. Ferkuensi hidramnion pada hamil kembar sekitar 10 kali lebih besar dari kehamilan tunggal.
Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot yang berlebihan. Persalinan dapat berlangsung lebih lama, karena keregangan otot rahim yang melampaui batas. Setelah persalinan, terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebabkan atonia uetri yang menimbulkan perdarahan dan retensio plasenta.
Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe. Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang cukup, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.
Persalinan Untuk memilih metode yang optimal untuk kelahiran presentasi janin-janin itu harus diketahui dengan tepat. Presentasi kepala paling sering terjadi (50% dari semua kombinasi), diikuti dengan kelahiran kepala-bokong, bokong-kepala, bokong-bokong.
Untuk presentasi kepala-kepala, persalinan pervaginam diperbolehkan seperti halnya pada presentasi kepala tunggal. Frekuensi DJJ harus dipantau terus menerus selama persalinan.
Setelah kelahiran dari kembar yang pertama, tali pusat dengan segera di klem, yang dikenali sebagai kembar A, dan dipotong. Pemeriksaan dalam kemudian dilakukan untuk menilai presentasi dan stasion kembar kedua. Kalau kembar kedua masih dalam presentasi kepala, persalinan dibiarkan berlanjut. Frekuensi DJJ kedua terus dipantau. Bial kontraksi rahim tidak efektif, oksitosin harus diberikan dalam larutan encer dan persalinan dibiarkan berjalan.
Selang waktu optimal antara kehamilan kembar pertama dan kedua adalah 5-15 menit. Kelahiran kembar kedua setelah 30 menit dapat mengakibatkan insufisiensi uteroplasenta yang daapt mengakibatkan menurunnya aliran darah uteroplasenta yang diakibatkan oleh berkurangnya volume dalam rahim. Selain itu, selang waktu terlalu lama dapat mengakibatkan perdarahan janin dari kembar kedua sebagai akibat pelepasan plasenta dini. Selang waktu yang lebih lama hanya dapat dibiarkan melalui kembar kedua dengan cermat dipantau.
Pada presentasi lain Ditangan yang kurang berpengalaman, SC rutin harus dilakukan untuk mencegah cedera kelahiran dan asfiksia potensial yang mungkin terjadi pada versi kaki dan ekstraksi sungsang total.
Setelah kelahiran kembar yang pertama, USG dapat berguna untuk menentukan presentasi kembar kedua dan letak tungkai janin secara tepat. Kalau janin letak oblik atau melintang lakukan versi luar agar menjadi presentasi kepala dan kelahiran kepala berikutnya mungkin dapat dilakukan.
Bila anak kedua presentasi sungsang (frank breech), dahulu dilakukan ekstaksi bokong (dengan syarat jika bokong sudah turun didasar panggul). Ekstraksi bokong sudah tidak dilakukan pada sekarang ini, karena meningkatkan morbiditas dan mortalitas janin. SC merupakan pilihan yang bijaksana.
Untuk presentasi sungsang-kepala, SC diindikasikan untuk menghindari fenomena anak kembar yang saling mengunci. Disamping komplikasi potensial pada persalinan sungsang pervaginam. Interlocking anak k
embar dapat terjadi jika kembar yang pertama lahir sebagian dagunya tersangkut pada leher dan dagu kedua.
Kalau kembar yang pertama complete breech (bokong sempurna), frank breech (bokong murni) atau footling breech (bokong kaki), SC diindikasikan tidak peduli pada presentasi kembar kedua, karena jenis presentasi ini disertai dengan insidensi yang lebih tinggi terhadap prolaps tali pusat dan terperangkapnya kepala berikutnya. Bila kembar pertama terletak melintang, SC juga diindikasikan.
Suatu pengecualian dari petunjuk yang tersebut diatas melibatkan kelahiran gestasi ganda yang disertai komplikasi persalinan kurang bulan aktif dan ketidakmatangan janin (misalnya umur gestasi 25-26 minggu).
Komentar